对于脂肪肝合并病毒性肝炎的患者临床上怎样区分其临床类型？

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　　施军平在2009年初发表的《慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的诊治对策》中认为：肝脂肪变是慢性丙型肝炎（CHC）和慢性乙型肝炎（CHB）一个共同病理改变，对于血清HBV/HCV现症感染指标阳性的脂肪肝，首先应准确分清临床类型，根据病毒性肝炎与脂肪肝两者关系初步分为病毒性肝炎性脂肪肝，病毒性肝炎合并脂肪肝以及脂肪肝合并亚临床型慢性嗜肝病毒感染。也就是我们首先要明确这些患者异常升高的ALT和AST等是由于病毒性肝炎引起还是脂肪肝所致，还是两者共同作用的结果，这直接决定我们治疗方案的制定。
　　尽管HBV感染可导致脂肪变，但其程度很少能达到病理学和影像学脂肪肝的诊断标准。因此，HBV感染所致的病毒性肝炎性脂肪肝少见，而往往伴随有肥胖、糖尿病等代谢紊乱。对于ALT升高但HBV DNA阴性患者，基本上可以排除HBV感染因素所致，其出现的临床表现、肝功能异常以及组织学改变主要是由脂肪肝所致。而HBV DNA阳性患者同时合并有脂肪肝者，既可以是原来就存在肥胖、糖尿病等代谢紊乱，也可能在HBV感染过程中伴随体重快速增加和肥胖而出现，根据临床表现以及生化学指标很难判断何者为其主要因素，目前主要是通过肝活检来协助诊断。依据肝小叶内是否有中性粒细胞以及汇管区是否有淋巴浸润等病理表现来判断，如肝小叶内与汇管区炎症并重，可以认为两者共同作用的结果；如主要病变在肝小叶或汇管区炎症明显轻于肝小叶内，可以考虑为脂肪肝所致；反之，则考虑为HBV感染因素所致，当然这也非绝对，还有待于进一步研究。
　　HBV感染所致肝脂肪变性不如丙型肝炎常见，程度也较轻微，一般不难与非酒精性脂肪性肝炎相鉴别。然而，非酒精性脂肪性肝炎与丙型肝炎有时难以区分，因丙型肝炎在肝细胞变性方面与非酒精性脂肪性肝炎有许多相似之处，如大泡性肝脂肪变性和灶性气球样变。但在丙型肝炎方面，上述变性之肝细胞相混杂呈灶性分布，并且凋亡小体、门脉淋巴滤泡、门脉周围纤维化和汇管区炎症明显，常合并小胆管上皮细胞损伤，碎屑样坏死伸向小叶内，导致汇管区明显扩大，甚至桥接形成宽大纤维间隔。而非酒精性脂肪性肝炎更易有Mallory小体，窦周纤维化，气球样变和糖原核。
　　通常认为HCV现症感染（血清HCV RNA）是诊断非酒精性脂肪性肝炎的排除标准，但有研究者将组织学上有典型脂肪性肝炎表现，而不是丙型肝炎所表现的门脉区淋巴细胞浸润和轻到中度的脂肪变的HCV感染者称为非酒精性脂肪性肝炎。事实上，约10%的丙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝炎，当然血清抗HCV和HCV NRNA是否阳性仍非常重要，结合肝组织学改变以汇管区为主，临床表现类似于普通的慢性病毒性肝炎，而患者常无肥胖、糖尿病、高血压等代谢综合征征象，基因分型为3型，我们可以认为是HCV感染所致的病毒性脂肪肝，因为HCV感染的直接细胞毒作用可介导肝脂肪变发生。当然如伴有肥胖、糖尿病、高血压等代谢综合征征象，同时血清抗HCV和HCV RNA阳性，诊断就显得非常困难，也有可能为两者共同作用的结果，此时HCV基因分型可能有助于诊断，有研究表明在基因3型患者中，仅是4%～5%。相对于HBV而言，脂肪肝合并亚临床型慢性HCV感染者则非常少见。
　　不仅病毒性肝炎可引起或合并脂肪肝，反过来脂肪肝对病毒性肝炎的进程和预后也可能造成一定的影响，进而加速或加重肝纤维化、肝硬化甚或HCC病情。