中医治疗急性胆囊炎的误案分析四

病例4：苗某，男，39岁，2006年1月8日就诊。患者元月1日晚亲朋聚餐，饮用白酒约300ml，次日早晨开始出现发热恶寒，右胁部胀痛，嗳气腹胀，恶心呕吐，即到乡医院诊治，经查血常规、B超，临床诊断为急性胆囊炎。给予头孢氨苄、复方胆通等治疗，3天后发热恶寒消失，右胁部胀痛明显减轻，按此继续治疗，但又逐渐出现目黄、尿黄、神疲乏力等，今来我处再治。诊时患者目黄尿黄，神疲乏力，右胁部胀痛不适，嗳气腹胀，纳呆恶心，测体温37.3℃，巩膜明显黄染，肝脾未触及，肝区叩击痛，血常规检查白细胞11.2×109/L，中性粒细胞0.71，淋巴细胞0.29，B超显示胆囊炎性改变，肝功能检查谷丙转氨酶286U/L，谷草转氨酶168U/L，γ-谷氨酰转肽酶180U/L，总胆红素96μmol/L，乙型肝炎“两对半”检查全部阴性，甲型肝炎抗体阳性。此乃典型的急性黄疸型甲型病毒性肝炎，胆囊的急性炎症改变乃肝脏急性炎症累及所致，而聚餐饮酒是其诱因。即调整治疗方案，在静脉滴注用药（茵栀黄注射液30ml，加入10%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，每日1次；葡醛内酯注射液0.6g，维生素C注射液3.0g，维生素B6注射液0.2g，加入5%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，每日1次）、口服用药（益肝灵片，每次77mg，每日3次口服；鸡骨草胶囊，每次4粒，每日3次口服）的基础上，以清热利湿解毒、利胆保肝退黄为原则组成中药汤剂，每日1剂，水煎服。10天后黄疸明显消退，其他自觉症状也显著减轻。宗上述原则继续治疗，并注意根据病情的变化调整用药，20天后患者黄疸完全消退，自觉症状消失，复查肝功能恢复正常，B超显示肝、胆、脾、肾无明显异常。
分析：此为诊断失误，急性黄疸型甲型病毒性肝炎合并胆囊急性炎症改变，误诊为单纯的急性胆囊炎。急性黄疸型甲型病毒性肝炎在没有出现黄疸之黄疸前期，可以发热恶寒、右胁部疼痛不适、纳呆腹胀、恶心呕吐等为主要表现，其症状与急性胆囊炎、胆石症、急性胃炎等有诸多相似之处，若不及时进行辅助检查，注意鉴别诊断，容易出现误诊误治。此例患者发病有亲朋聚餐和饮用白酒的诱因，以发热恶寒、右胁部胀痛、嗳气腹胀、恶心呕吐为主要临床表现，乡医院经查血常规、B超即诊断为急性胆囊炎，忽视了在急性病毒性肝炎的早期也可出现与此相似的临床表现，没能及时检查肝功能、肝炎病毒等，结果治疗3天后发热恶寒消失，右胁部胀痛明显减轻，但又逐渐出现目黄、尿黄、神疲乏力等，显然诊断治疗有误。之后经检查肝功能及甲肝抗体等，确诊为急性黄疸型甲型病毒性肝炎，胆囊的急性炎症改变乃肝脏急性炎症累及所致，所以按急性黄疸型甲型病毒性肝炎，采取中西医结合的方法治疗，取得了较好的疗效。如果临证时能重视鉴别诊断，注意急性病毒性肝炎、胆囊炎、胆石症、急性胃炎等病之间的鉴别，多问几个为什么，不能一见右胁部疼痛、胆囊壁毛糙和胆囊增大就认为是胆囊炎，及时进行肝功能、B超等辅助检查，则误诊误治自可克服。