肝源性糖尿病患者宜早用胰岛素

　　张某，50岁，工人，有乙肝病史12年，今年春天工厂体检，发现其血糖偏高，空腹血糖达10mmol／L，B超提示“早期肝硬化”，厂医院医师建议张某使用胰岛素降糖治疗，但张某听邻居说糖尿病患者一旦开始使用胰岛素，就说明这人病情进展到很重了，有可能一辈子都要依赖注射胰岛素，张某对胰岛素产生了恐惧，他打听到二甲双胍降糖效果不错，于是自行买来二甲双胍治疗。一个月后，张某到医院复查，空腹血糖虽然恢复正常了，但肝功能损害却明显加重了，转氨酶升高到150单位／升。张某不解，为啥血糖降了，但转氨酶却上升了?原来张某患的这种糖尿病叫做肝源性糖尿病，是继发于肝实质细胞受损所导致的糖代谢紊乱，临床表现以高血糖，葡萄糖耐量降低为特征。肝源性糖尿病患者有以下两大特点：在糖尿病之前均有肝病史，但既往无糖尿病史和糖尿病家族史；血糖和糖耐量的好转或恶化与肝功能的改变呈一致性。肝源性糖尿病的确诊需要排除垂体、胰腺、肾、甲状腺疾病导致的继发性高血糖症，以及利尿药、糖皮质激素、降压药、避孕药等药物引起的糖代谢紊乱。肝源性糖尿病的发病机制主要是胰岛素抵抗，随病情发展也可能出现胰岛素相对分泌不足。治疗应从以下几方面着手：积极合理治疗肝病，改善肝功能，恢复肝细胞膜受体的数目及受体结合的能力；降血糖，缓解症状；防治肝病和糖尿病各种急、慢性并发症的发生和发展，降低死亡率；教育患者自我监测和保健的能力。其中降糖治疗是很关键、也是很有讲究的，但由于患者本身对胰岛素治疗的种种误区，不愿注射胰岛素，愿意选择口服降糖药物，但是口服各类降糖药，不仅血糖效果不理想，而且降糖药物自身具有的损肝副作用有可能加速肝功能恶化。为何肝源性糖尿病患者最好不用口服降糖药物呢?口服降糖药，主要包括：①磺脲类制剂,为中等强度降糖药，其作用刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，减少肝糖输出。副作用主要是低血糖、中等增加体重、有部分患者出现肝功能异常。此类药物包括第一代：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲，第二代：格列本脲（优降糖）、美列吡嗪、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）。肝源性糖尿病患者原则上不适于使用此类药物，尤其是第一代磺脲类降糖药，肝损害作用较为突出，如果患者不宜使用胰岛素(过敏或其他禁忌)，可以选择对肝功能影响小的，如格列喹酮、格列齐特，但对于重型肝炎、肝硬化晚期、肝功能衰竭的患者要避免使用。②双胍类制剂，目前认为主要通过降低肝糖产生，降低胃肠道对葡萄糖的吸收，增加肌肉组织、脂肪组织胰岛素受体的数目和结合，增加外周组织对糖的摄取，尤其适合肥胖的Ⅱ型糖尿病患者。副作用为暂时性的恶心、腹泻、食欲降低，与食物同服可以减少这些症状，最大的副作用是乳酸性酸中毒，多发生在肾功能不全或药物过量时。肝病患者原则上也是禁用的，尤其避免用于肝硬化晚期、肝功能衰竭、肾功能不全的患者。③葡萄糖苷酶抑制剂，通过抑制小肠黏膜刷状缘膜α葡萄糖苷酶，延缓糖类在肠道吸收，从而降低餐后血糖。代表药物为阿卡波糖。副作用最常见的是腹胀、腹泻、排气过多，偶有腹痛、便秘、恶心，转氨酶升高。失代偿肝硬化继发糖尿病患者常有消化吸收障碍，使用此制剂会使腹胀加重，肝功能衰竭、严重肾功能减退、有严重糖尿病并发症者则禁用。经典的注射用降糖药物胰岛素适合任何糖尿病患者，迄今无任何降糖可以取代胰岛素在糖尿病治疗中的地位，胰岛素本身没有任何肝肾毒性和副作用。我国肝源性糖尿病多继发于慢性肝炎、肝硬化，各类口服降糖药具有或潜在许多肝毒性，不宜用于肝源性糖尿病，肝源性糖尿病患者主张尽早使用胰岛素。人胰岛素具有过敏反应和副作用少，效价强、皮下注射吸收快的优点，尽量选用人胰岛素。另外对于肝源性糖尿病患者进行饮食指导和健康教育也是不容忽视的。
　　
　　总之，肝源性糖尿病治疗是一项长期、艰苦的过程，需要医师、患者及家属配合。把握少用口服降糖药物，尽早使用胰岛素的原则。不但可以有效降低血糖、还有利于肝细胞的修复、肝功能恢复。可喜的是除药物外，目前对糖尿病的治疗已经进展到胰腺移植、胰岛细胞移植，人工毛细血管装置的胰岛细胞移植，及终末期肝病患者的肝移植，这些丰富了肝源性糖尿病治疗的手段。