保肝治疗及常用药物的使用

一、保肝药主要有8大类：
1. 基础代谢类药物：主要包括维生素及辅酶类，在肝细胞受到损伤时不论是在维持自身功能方面还是在其自身修复方面都需要维生素和辅酶类的参与。能够促进能量代谢，保持代谢所需各种酶的正常活性，主要包括各种水溶性维生素及辅酶A等。维生素C具有可逆的还原性，在体内形成单独的还原系统，起到递氢作用，参与氧化还原反应,减轻肝细胞的脂肪变性，促进肝细胞再生及肝糖原合成；辅酶A(COA)，为体内乙酰化反应的辅酶，对糖、脂肪、蛋白代谢有重要的作用。脂溶性维生素剂量大时可能加重肝脏负担，一般不用。
2. 解毒类药物：可以提供巯基或葡萄糖醛酸，增强肝脏的氧化、还原、水解、合成等一系列化学反应，将有毒物质转变成易溶于水的化合物排出体外,从而减轻有害因素对肝脏的持续损害，增强解毒功能，如葡醛内酯（肝泰乐）、谷胱甘肽（松泰斯、古拉定、阿拓莫兰、绿汀诺等）、硫普罗宁（凯西莱）、青霉胺等。
3. 抗炎类药物：它是从中药甘草中提取的有效成分，有18α、18β2种异构体，到目前共有四代：第一代为甘草甜素（现已不用）；第二代为复方甘草酸苷，为β体甘草酸单铵盐类，以甘草酸单铵片/胶囊（强力宁）、复方甘草酸苷注射液/片（美能）为代表产品；第三代为以α体为主的α、β体混合制剂，以18－a甘草酸二铵注射液/胶囊（甘利欣）为代表，另外还有其改进产品甘草酸二铵肠溶胶囊（甘平）；第四代为纯α体制剂，以异甘草酸镁注射液（甘美）为代表制剂。α体的抗炎、激素样作用强于β体。其护肝的作用机制包括：①肾上腺皮皮质激素样作用；②抑制肥大细胞释放组胺；③抑制细胞膜磷酸酶A2和前列腺素E2的产生；④促进胆色素的代谢,减少ALT、AST的释放；⑤抑制自由基和过氧化脂质的产生和形成。
4. 利胆类药物：主要有腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧胆酸（优思弗）。
5. 必须磷脂类：常用的为多烯磷脂酰胆碱(易善复、易必生)。多烯磷脂酰胆碱在化学结构上与重要的内源性磷脂一致,它们主要进入肝细胞，并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，补充外源性磷脂成分,增加细胞膜的流动性,维持肝细胞膜的稳定性，促进肝细胞的再生和重构。
6. 生物制剂：促肝细胞生长素。具备以下生物效应：①能明显刺激新生肝细胞的DNA合成,促进损伤的肝细胞线粒体,粗面内质网恢复,促进肝细胞再生；②改善肝脏枯否细胞的吞噬功能,防止来自肠道的毒素对肝细胞的损害,抑制肿瘤坏死因子(TNF)活性和Na+-K+-ATP酶活性抑制因子活性,促进肝坏死后的修复.③对四氯化碳诱导的肝细胞损伤有较好的保护作用.④对D-氨基半乳糖诱致的肝衰竭有明显的提高存活力的作用
7. 降酶药物：常用品种有联苯双酯片/滴丸、双环醇片。有研究认为，此类药物具有抗氧化、稳定肝细胞膜的功能，亦有一定的促进蛋白合成、减少细胞凋亡的作用。也有大量的临床研究认为，此类药物的降酶作用原理为它直接抑制了血清中转氨酶的活性，其降酶作用仅仅是一种假象，而肝脏的病理损害并无改善，所以并无真正的护肝作用。
8. 中药制剂：水飞蓟素胶囊(益肝灵、利肝泰、西利马灵、利肝隆)、茵栀黄注射液/片/胶囊/口服液。
二、适宜应用保肝药治疗的情况
1.急性病毒性肝炎：急性病毒性肝炎多为自限性经过，当肝损害明显、不需要抗病毒治疗的患者应保肝治疗。
2.慢性病毒性肝炎：肝损害明显而抗病毒治疗在短时间小能充分抑制病毒复制者；在抗病毒治疗时出现肝损加重者；抗病毒治疗病毒复制指标转阴后但肝功能仍然不能恢复正常者；病毒出现多重耐药，一时无合适抗病毒药物可以选用者。
3.不明原因的肝损害：在病因明确之前，无法针对病因治疗时，应考虑保肝治疗。
4.酒精性肝炎、脂肪性肝炎、药物性肝炎：在祛除病因同时，肝功能损害明显，但短时间小能恢复正常者。
5.自体免疫性肝病，肝损害明显，免疫调节治疗一时无法奏效者。
6.重症肝炎病情危重，或急、慢性肝炎病情进展迅速，有肝衰竭倾向者，综合保肝治疗是要首先采取的最重要措施。
7.慢性肝炎肝损害较明显，但患者有自发清除病毒的情况，暂时小考虑抗病毒治疗者。
8．遗传代谢性肝病：病因治疗困难，肝损害处于进展状态者。
三、保肝药使用注意的事项：病因治疗是首要任务，所谓的隐源性肝炎仅仅是限于现在技术无法查出病因；不同的药物，作用机制和作用位点不同，合理搭配可更好地起到保肝作用，如甘草酸类制剂和抗氧化剂分别作用于炎症因子产生前、后的各阶段，两药配合使用一方面减少了炎症因子的继续产生，避免了肝损的继续加重；另一方面中和了已产生的炎症因子，减轻已造成的损害。；过度看重肝功能的“正常”，依赖降酶药物使转氨酶达到正常范围，给患者一种“治好”的假象，是非常不可取的，容易导致病程的延误及病情的进展；任何药物都有其不良反应，保肝药物也不例外。在使用保肝药物过程中，不能只看其治疗作用，同时要密切观察其不良反应，正确评估其正反两方面的作用，以决定其取舍；应把握用药的三原则：成分不明的不用、疗效不明的不用、不良反应不清楚的不用；治疗收到明显效果，肝功能明显好转后，即应该及时停药。
四、常见不同类型肝炎选药：
① 急性病毒性肝炎：多为自限性经过,保肝药物应用宜遵循简单、安全原则，忌大量、多种滥用。一般给予维生素、能量合剂。
② 慢性病毒肝炎：病程迁延,病毒难于清除,肝脏损伤与自体免疫反应相关，此时选用抗炎保肝药物更为恰当。亦可适当辅以营养补充类药物，比如维生素类、易善复。
③ 自身免疫性肝炎：往往需要应用激素和免疫抑制剂，保肝药物选用有类激素作用的抗炎类为佳。本类疾病多有胆汁淤积表现，须加用利胆药物。
④ 药物性肝炎：发病机制为药物本身或其代谢产物对肝细胞的直接损伤(肝固有毒性肝损害),药物对肝细胞代谢进行干扰(细胞毒型和胆汁淤积型)以及过敏性肝细胞损害。在去除病因的同时应明确损肝药物对肝细胞损害的方式，以此选用不同的护肝药物,如药物的直接损伤时选用解毒护肝药物；影响胆红素代谢时选用利胆护肝药物；过敏性肝损时选用有类激素样作用的护肝药。
⑤ 非酒精性脂肪性肝炎：多因肝细胞内脂肪堆积或酒精摄入过多造成、不良饮食生活方式所致。治疗以低脂肪饮食、戒酒等为主,肝功能异常明显者用必需磷脂类。
⑥ 先天性疾病：主要是肝豆状核变性,过多铜沉积于肝组织，应用青霉胺。对于各种先天性黄疸患者，各种药物效果均不理想。
⑦ 其他疾病并发肝脏损害：如感染中毒性肝炎，在治疗原发病的同时选用解毒护肝药物，如还原型谷胱甘肽。
⑧ 胆汁淤积性肝炎：在针对病因进行护肝治疗的同时选用利胆护肝药物。原发性胆汁性肝硬化首选熊去氧胆酸。
⑨ 重型肝炎应用综合的保肝措施以防止病情进一步恶化，防止并发症的发生，重视促肝细胞生长素在治疗重肝中的地位，运用人工肝等手段积极救治。
⑩ 酒精性肝炎选用硫普罗宁。酒精中毒性肝炎选用还原型谷胱甘肽。