病例一：丙肝治疗必须足量足疗程

　　患者曹某，46岁，男性，体重75千克。2005年6月确诊为丙肝，20年前曾有胃大出血输血史，因肝功能正常未重视，HCV基因分型为1b型。2006年3月查ALT为64单位/升、AST为39单位/升，肝活检：炎症2级、纤维化2期。予聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）180微克＋利巴韦林1000毫克/日抗病毒治疗。聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）治疗前HCV RNA为8.4×106拷贝/毫升，12周后HCV RNA为3.8×104拷贝/毫升，24周HCV RNA＜103拷贝/毫升，36周、48周时随访HCV RNA皆＜103拷贝/毫升即停止治疗。停药1年后HCV RNA出现阳性。2008年5月，患者来我院就诊，检查结果如下：HCV RNA7.58×105拷贝/毫升、HCV基因分型为1b型；ALT114单位/升、AST62单位/升、总胆红素21.79微摩/升、血红蛋白（HB）13.82克/升、血小板计数15.8×109/升、中性粒细胞绝对计数2.9×109/升、甲胎蛋白19微克/升。继选用聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）联合利巴韦林治疗方案：聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）180微克/周，利巴韦林900毫克/日。开始治疗后HCV RNA动态变化：4周时HCV RNA为8.7×104拷贝/毫升，肝功能正常，8周时HCV RNA为2.2×103拷贝/毫升，12周时HCV RNA＜103拷贝/毫升，中性粒细胞绝对计数降至9.2×109/升，血红蛋白降至108克/升，予以对症处理。24周以后多次随访HCV RNA皆＜103拷贝/毫升，聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）＋利巴韦林总疗程达56周而停药，停药半年后24周随访，HCV RNA仍阴性，达到临床治愈。多次随访中性粒细胞绝对计数和血红蛋白逐步恢复至正常范围，停药后每年随访HCV RNA两次，皆为阴性，肝功能正常。
　　
　　本例患者首次治疗后HCV RNA转阴后，由于当时对丙肝基因与疗效关系意识不强，虽然总疗程达48周，但仅巩固治疗了24周，未完成巩固44周治疗目标，是失败的关键。丙肝是一种慢性进展性疾病，在发展为肝硬化及肝癌前，可以有20～30年的隐匿状态，且临床症状不明显。很多人患了丙肝却浑然不知，在体检或发生肝硬化症状后，方知患有慢性丙肝。与乙肝相比，目前丙肝没有预防性疫苗，但是丙肝病毒RNA主要在肝细胞浆内逆转录，不像乙肝病毒那样在肝细胞核内存在cccDNA池，因此丙肝通过规范治疗完全可以彻底治愈。本患者第二次抗病毒治疗，直至第12周后HCV RNA＜103拷贝/毫升，据抗丙肝治疗原则，未达到彻底根除丙肝病毒目标，继巩固治疗44周，总疗程达56周，经随访HCV RNA一直阴性。
　　
　　慢性丙肝的抗病毒治疗应注意三点：①干扰素α与利巴韦林必须联合使用，单用干扰素疗效明显低于联合治疗。②治疗剂量要足量，派罗欣180微克/周（佩乐能1.5微克/千克），利巴韦林15毫克/千克。③治疗应当足疗程，一般HCV RNA转阴后应继续巩固44周，基本可以得到临床治愈。对既往应答不佳患者国外资料显示采用72周疗程的完全血清转换率（SVR）显著高于48周疗程，即使获得完全早期病毒学应答（cEVR）患者，仍有必要维持72周疗程，且cEVR患者72周疗程后有高达57％获得SVR，72周疗程并不会引发更多的不良事件，我国慢性丙肝抗病毒治愈率较欧美国家高，可达70％～80％，足量足疗程治疗疗效更佳，复发率也低，因而足量足疗程抗病毒治疗是彻底治愈丙肝的保证。