周岱翰肝癌临证经验（六）

兼症用药独具匠心
　　肝癌临床见症多端，常见四大主症为上腹肿块、右胁疼痛、食欲不振、全身消瘦，并可出现黄疸、腹水、呕血、便血等多种变证。中医辨证治疗对于改善症状，提高患者生存质量具有较为明显的效果。上腹肿块：肚腹结块属于瘀血，瘀久化热，湿热熏蒸，胆汁外溢肌肤则成黄疸，或瘀血与寒湿困结，则水气不通，腹胀如鼓，以下瘀血汤加味，常用土鳖虫、桃仁、莪术、蜈蚣、全蝎、大黄等祛瘀解毒消瘤。胁痛：老师强调肝癌疼痛有虚实之分，实证多见于新病年壮者，症见痛而胀闭、拒按喜寒、脉实气粗，属气滞血瘀、不通则痛，用下瘀血汤加田七、桃仁、徐长卿、延胡索、五灵脂、蒲黄等；虚证则常见于久病年衰者，症见不胀不闭、喜按爱热、脉虚气少，属体质虚衰、气血不荣，用黄芪桂枝五物汤加四物汤、田七、丹参等。现代医学使用三阶梯（非吗啡类、弱吗啡类、强吗啡类）用药治疗癌痛，常有较好的止痛效果，但吗啡类使便秘和成瘾，以及体虚者常有头晕、呕吐等影响药物的应用，限制止痛效果的发挥。大抵虚证疼痛用中药内服加外敷有较好的疗效。外治法具有无成瘾性、副作用少、使用范围广等特点，可用自制琥珀止痛膏（由琥珀、马钱子、蟾酥、樟脑、冰片、大茴香、丁香、山萘、石菖蒲、威灵仙、斑蝥、天南星、黄连等组成）或蟾酥膏外敷，或双柏散、如意金黄散调水蜜敷贴，用之临床，皆有良好效果。黄疸：阳黄者黄色鲜明，阴黄者黄色晦暗，阳黄者舌红苔黄腻、脉弦数，辨证属肝胆湿热、瘀毒内聚，治宜清热利湿、祛瘀解毒，茵陈蒿汤合甘露消毒丹为主；阴黄者舌淡、苔白腻、脉细涩或弦细，辨证属脾虚湿聚、瘀毒胶结，治宜健脾渗湿、化瘀消，茵陈五苓散合下瘀血汤加减。辨病治疗常用茵陈蒿、栀子、大黄、溪黄草、田基黄、蒲公英、车前草等。血证：肝癌出血可有多种表现，如呕血、便血、鼻衄、肌衄、齿衄，见于晚期肝癌合并消化道出血及皮下出血、鼻血、口腔出血等。阴虚火旺所致迫血妄行，伴口干烦渴，舌红而绛，苔黄干焦，宜养阴清热，凉血止血，犀角（代）地黄汤加减；脾气虚弱致脾不统血，伴神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌淡，治宜健脾益气、摄血止血，归脾丸加减；肝火犯胃所致伴口苦、胁痛、心烦易怒、寐少、梦多、舌红绛，治宜泻肝清胃、凉血止血，龙胆泻肝汤合十灰散加减。辨病治疗可选用仙鹤草、旱莲草、大黄、栀子炭、棕榈炭等炭药，大出血者，急以大剂人参、黄芪益气固脱。腹水：肝癌腹水，以腹胀大、皮色苍黄、腹壁青筋暴露为特征，常伴双下肢水肿，若面色晦暗、口干烦躁、舌红绛少津、脉弦细数者，为肝肾阴虚、湿
　　毒停聚，治宜滋养肝肾、解毒利水，济生肾气丸合犀角（代）地黄汤；若面色苍黄、脘闷纳呆、神疲乏力、舌质胖淡紫、脉沉细者，治宜健脾温肾、利水解毒，附子理中汤合五苓散加减。周师对白芍情有独钟，常谓《本经》早有记载芍药“利小便”，仲圣真武汤用之取其利小便之用，惜今人少知，张锡纯《医学衷中参西录》称其“善滋阴养血，退热除烦，能收敛上焦浮越之热，下行自小便泻出，为阴虚有热小便不利者之要药”，对于肝肾阴虚之水肿用之颇为相宜，然必重用始能建功。常用辨病药为大腹皮、泽泻、白茅根、徐长卿、白芍，或用外治法，用鲜田螺肉200g，生姜50g，徐长卿及七叶一枝花研粉60g，冰片5g，冷饭适量，捣烂外敷肚脐，有通利小便、逐水消胀之功。直肠滴注给药既有通利之功，又无伤脾之虞，周师按仲景之意创用大黄为主的复方解毒得生煎（大黄20g，黄柏15g，栀子15g，蒲公英30g，金银花20g，红花15g，苦参20g，徐长卿30g，白花蛇舌草30g等）也在一定程度上达到减轻腹胀的效果。