哪些病人应慎用拉米夫定？

　　下列病人应慎用拉米夫定：
　　一、３～１２岁乙肝患儿，为及早控制病情发展，可以慎用。国外的研究报告证实，儿童用药有效而安全，国内也不断有这方面的临床报告，指出近期安全性没有问题。２００１年欧洲肝脏研究协会指出，小儿用拉米夫定１２个月后，２３％出现“病毒完全抑制效应”，认为对小儿乙肝有病毒复制者“非常有效”，儿童剂量按３毫克／千克体重计算。对此国内专家将会达成共识。对儿童慢性乙肝给予早期强有力的抗病毒治疗，对预后有非常积极的影响。提出慎用，是因为对远期完全性及疗效还应积累更多的资料加以评估。
　　二、代偿性、失代偿性肝硬化，有病毒复制指标，可考虑慎用，特别是对失代偿性肝硬化，医师常常束手无策，但有时应用拉米夫定抗病毒治疗，可收到意外的疗效。
　　标致病毒变异怎么办乙肝病毒的复制（繁殖）要依赖 ＤＮＡ多聚酶，它是催化剂，“催化”乙肝病毒的复制。此酶由８３２个氨基酸按一定顺序排列而成，其中第３３７～６８０位段的氨基酸是乙肝病毒复制关键的“逆转录酶”区，这里正是拉米夫定作用的位点，抑制了逆转录酶，也就抑制了乙肝病毒ＤＮＡ的合成。在逆转录酶区的第５４９～５５２位段排列着４种氨基酸，即酪氨酸（代号Ｙ）、蛋氨酸（代号 Ｍ）、天门冬氨酸（代号Ｄ）和天门冬氨酸（代号Ｄ），简称ＹＭＤＤ。应用拉米夫定后乙肝病毒变异，指的就是这４种氨基酸中的蛋氨酸（Ｍ）被别的氨基酸取代了，一种是被缬氨酸（代号Ｖ）取代，成为ＹＶＤＤ，另一种被异亮氨酸（代号Ｉ）取代，成为ＹＩＤＤ，这样，乙肝病毒逆转录酶就发生了改变，拉米夫定抑制逆转录酶的作用也大大下降了。
　　乙肝病毒发生变异，是它的本性所决定的———所有病毒（包括乙肝病毒）都容易变异，第一是为了自己的生存而逃避人体免疫细胞的攻击，第二是为了反抗药物的追剿而采取的应急措施。不用药，乙肝病毒照样可发生变异，只是用了拉米夫定后会促进这种变异而已。
　　显而易见，ＹＭＤＤ变异的乙肝病毒，其逆转录酶结构也变了，所以复制能力下降，致病性也下降了，一般不会产生严重后果。
　　乙肝病人服用拉米夫定后，一般在６～９个月时发生 ＹＭＤＤ变异，用１年后有２０％左右变异，服用时间每增加１年，变异率可增加２０％。据临床观察，变异后病人有如下几种情况：①已获得明显疗效，没有不适感，转氨酶也不升高。②转氨酶轻度升高，但低于治疗前水平，没有明显症状。③除了转氨酶轻度升高外，HBVＤＮＡ水平也升高，但多数低于治疗前水平。④血清转氨酶和 HBVＤＮＡ水平高于治疗前水平，病情可能加重。⑤发生肝功能失代偿：血清总胆红素上升，超过５８５微摩／升，黄疸明显，血清白蛋白少于３５克／升，临床症状明显。