肥胖性脂肪肝如何进行心理治疗?

　　大脑对饮食活动存在两大调节体系，其一为与人体能量收支相适应的对食欲进行的自动调节的代谢性调节系统。其二为人类的认知性调节，这是由于受到与大脑皮质化相伴的概念情报的巨大影响后发展而来的。饮食活动的本来目的是供给机体能量物质，但在人类下丘脑食欲的代谢性调节中，随饮食动机及食物内容选择中，外界信号占相当比例。人通过眼、耳感受到的饮食环境的信号，通过大脑皮质内的联合区，决定进食动机的形成，这就是所谓的“认知性调节”系统。如果此系统肥大增生，位于下丘脑起主要作用的代谢性调节系统则退化，从而导致无视机体能量平衡而驱动饮食活动，结果出现狼吞虎咽、零食、夜食等饮食活动异常。因此，肥胖相关性疾病减肥的行为疗法应从“概念”上的饮食方式修正到重视“感觉”上的饮食活动的修复。通过饮食行为疗法的修正可以促进肥胖性脂肪肝患者减肥和防止体重反跳，并改善肝内脂肪沉积，防止肝功能恶化及纤维化的发生。
　　肥胖症行为修正疗法的四大要素是：①活动的分析与评估。②消除助长过度饮食的先行因素。③过度饮食的活动形式及其纠正。④对纠正掌握饮食的活动及其促进因素的强化。为提取出患者异常饮食活动的具体资料，现多采用饮食、运动、体重日记的形式。日记中分项记录了“何时、何地、食物、用量、进食状态和进食活动情况以及体重的变化”等方面，对其中明确存在的问题给以行动上的纠正，从而对目标的完成程度加以检验，对经过纠正形成习惯化的饮食活动给以鼓励使之强化并能持之以恒地执行。
　　根据饮食日记记录可见，很多肥胖症患者有明显的间食习惯，如问诊时得知起居室常备水果，此即为所谓的先行因素。其对策为“不吃水果”、“家中和单位里不放水果”、“不从常逛的水果店前经过”等，纠正目的在于去除先行因素。然后再制定每周计划，其达到程度以点数记于日记本上进行自我评估。纠正成功后达到了既定目标，应给予鼓励以建立其信心，促进患者长期自觉坚持减肥是成功的关键所在。
　　肥胖者实际摄取的量常比自己申报的量要多，患者往往隐去其过度摄食的事实，将自己的肥胖归于遗传因素。事实上，尽管肥胖症、糖尿病等相关性脂肪肝确有遗传因素参与，但遗传因素只有在不健康的生活方式和不科学的饮食习惯的基础上才起作用。因此，有必要加强患者对减肥治疗的信心，让患者认识到其肥胖成因与自己的不良行为有关，存在着长期的热量摄入大于消耗的情况。必要时以双重标记法测定正确的营养摄取量，从而确认患者的饮食日记是否正确。其实患者绝不是有意假报记录，只不过对过度摄食或饮食中热量组成认识不足罢了。这就是实际上存在的肥胖症特殊的饮食活动异常状态。
　　患者应做详细的生活日记，特别是饮食和日常活动(包括运动锻炼)记录，然后对记录进行具体分析，以找出饮食和活动中存在的各种问题。要求患者每天记录进食时间、进食数量、进食种类、进食前的饥饿程度、进食速度、咀嚼次数、停止进食时的感觉、一日三餐的安排以及有无吃零食的习惯、零食的种类和有无在烦躁、劳累等情况下进食的习惯。同时记录每天活动情况，例如何时入睡(包括午睡时间)和起床，何时做伸展运动和体操，利用什么交通工具上下班，饭后做些什么事等，并争取做到每日起床后、早饭后、晚饭后及睡眠前4次测量体重，把所测得的体重在专用图纸上连线，并把一天内体重变化以一周为单位进行图表化处理，即通过图表化饮食、运动和体重日记来了解哪些行为可造成体重增加，需要纠正。只要体重测量准确，很难有主观因素参与。图表化的体重日记对于体重的长期自我管理十分有用，如出现“杂乱无章的波形”是体重增加的危险信号，“整齐有序的波形”是体重减轻得以维持的保证。规则有序的波形若得以维持，零食、过度进食等多余的能量摄取则被削减，胰岛素抵抗等代谢异常亦可得到改善，体重自然会减轻。而代谢动态长期改善、安定的结果，可以使正常的饱腹感和空腹感得以恢复。
　　在对营养过剩性脂肪肝患者进行行为纠正疗法时，应让患者能正确地选择一些低热量、高蛋白、低脂肪和高纤维、富含维生素的食物，巩固疗效。食物的烹调方法对饮食热量也有影响。同样的食物煎、炒、炸后所含热量将显著增加，因为每克脂肪含热量约37.66千焦，而蒸、煮、炖后食物的热量不会增加。
　　进食的数量和速度在一定程度上呈正相关。肥胖症患者往往吃饭很快，甚至几乎不咀嚼，而进食速度越快达到同样饱腹感所需要的食物就越多。减慢进食速度、增加咀嚼次数能有效地减少摄食量。可能是因为咀嚼能使食物与唾液充分混匀而使其体积增大，从而增加饱腹感。另外，咀嚼运动本身也可能通过下丘脑饱腹中枢使饱腹感恢复。从进食开始，到食物被消化吸收后，各种饱腹物质到达饱腹中枢及空腹中枢从而引发饱腹感这一过程约需10～15分钟。充分咀嚼后进食时间延长，可以使饱腹感的幅度增加。因此，肥胖患者放慢进食速度可减少进食量。学会控制咀嚼与吞咽动作的频率，充分咀嚼，每口至少咀嚼20次以上，仔细品尝每一口食物的滋味，养成珍惜每一口食物的习惯。在进食中，还可常常放下餐具歇息一会儿(从30秒～2分钟不等)，这样能延长进食时间，有利于部分食物开始消化后产生饱腹信号，同时想一想自己是否吃得太多了，是否可再减量。
　　应告诫患者养成不饿时即应停止进食的习惯，不要因怕浪费而包干每餐剩食。同时应戒掉吃零食的习惯。水果和牛奶等食物均富含一定热量，过多进食可导致热量入超，故在计算每日热量时，应包括水果和牛奶在内，并尽可能在餐前或午后进食。吃饭时不要做其他的活动，如看电视、听收音机等，要专心吃饭，避免在紧张、焦虑等情绪激动时进食，以免在无意中进食过多。
　　正确分配好三餐也是肥胖性脂肪肝患者应该注意的问题。应纠正患者不吃早饭或很少吃早饭，而午饭特别是晚饭又进食较多，并有睡觉前加餐的习惯。不吃早餐不利于减肥，同时易患高脂血症和胆石症。晚上由于迷走神经兴奋，促进胰岛素分泌，脂肪合成增加，且一般人在晚上很少有体力活动，与白天相比晚间的能量支出明显减少，如果晚间入量多就会使多余的能量以脂肪的形式贮存起来。在低热量的前提下适当增加早、午餐的比例，尽量减少晚餐的热量，且晚餐后尽可能不再摄取任何含热量的食物及饮料。一般说来，晚餐最好不要超过晚上8时，并尽可能取消餐后点心。如需加夜班，那么最好在傍晚5时左右用餐，回家时尽量少吃，并且尽可能选择低热量食物。
　　人体对于多余热量的利用，除了转化为脂肪储存外，主要通过体内活动消耗掉，在肥胖症的形成原因中活动过少可能比摄食过多更为重要。脂肪肝患者应避免养成久坐懒动的习惯，除长期坚持运动锻炼外，有一定的劳动强度和工作压力也是脂肪肝的保护因素，而白天精神萎靡、睡眠过多为脂肪肝的危险因素。因此，应适当增强生活节奏，保证每天有一定工作量，晚上睡眠不要太早，如有可能在入睡前有一定的活动，以消耗每天多余的热量，防止其转化为脂肪在体内堆积。
　　总之，应让患者每日做饮食和生活记录，定时测定体重、血脂、血糖和肝功能等指标，加强自我监测。通常把患者分成若干小组，便于指导及患者之间的交流和监督。如果能使脂肪肝患者的家庭成员一起参加，而不是仅对脂肪肝患者一人进行行为纠正，在治疗中家属甚至朋友、同事共同干预，则可取得更好的效果。