原发性肝癌伴门脉癌栓的生理、病理特点

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原发性肝癌伴门脉癌栓的生理、病理特点

原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)存在着肝动脉和门静脉双重血供,随着局部治疗手段的进步和肝癌患者生存期的延长,对门静脉途径在PLC发生、发展中的作用逐渐明 晰。PLC侵犯门静脉发生率32%~70%,文献报道,在晚期PLC中这一比例甚至高达90%,在小肝癌中的发生率也达到20%~30%。门静 脉癌栓(portal vein tumor thrombosis,PVTT)作为原发性肝癌晚期的生物学特征之一,易导致门静脉高压和肝内播散,一旦出现,预后很差。


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  一、PVTT发生部位的特点
   门静脉经第一肝门入肝,反复分支,最后汇入肝小叶的肝血窦。门静脉血流较慢、自身缺乏静脉瓣;回流血液富含消化吸收的营养物质,门静脉内微环境为癌细胞增殖提供了营养丰富的土壤,这也是该部位易发癌栓的原因之一。PVTT的发生和分布与肝癌病灶的类型、大小及分布有关,其发生率在弥漫型肝癌最高,巨块型次之,再次为结节型;肿块越大,发生率越高;癌栓形成主要与病灶位置也有一定关系,肝右叶肿瘤常累及门静脉右支和(或)主干,左叶肿瘤常累及门静脉左支和 (或)主干,少数可逆行蔓延、扩展至肝外门静脉主干,并延伸到肠系膜上静脉和脾静脉内,并表现有门静脉高压。
  门静脉右干较左干短而略粗,且有 26%的人群无门静脉右干,其分支直接由主干发出,因此门静脉右侧分支癌栓的癌细胞较左侧更易侵袭门静脉主干。一般来说,癌栓由门静脉小分支向门静脉主干方向发展过程中,癌栓越接近门静脉主干,自然病程越短,预后越差。而门脉左支癌栓的发生率要高于右支,原因可能是门脉左支横部至矢状部呈90°夹 角,易形成逆流。
  二、PVTT的形成机制
  门静脉癌栓形成与解剖学、血流动力学和生物学等多种机制相关。
  (一) 直接侵犯
   正常肝脏受门静脉和肝动脉双重供血,病肝由于受癌结节压迫,窦状隙变窄或中央静脉受压闭塞时肝动脉、门静脉交通支开放,癌细胞顺着压力高的肝动脉进人压力相对较低的门静脉系统。有学者认为PVTT是癌肿直接侵犯并穿透静脉壁,进而肿瘤在静脉腔内生长形成癌栓,然后以静脉壁作为支架离心式向门静脉主干方向生长蔓延。
  (二) 继发性门静脉血流紊乱
  研究表明,门静脉癌栓与门静脉逆流有关。门静脉逆流产生的机制主要有:(1)肝癌患 者的动静脉瘘和肝硬化肝小叶的重建都导致门静脉压明显增高;(2)肝小叶中央静脉缺乏结缔组织鞘,易受癌结节和肝硬化结节压迫而闭塞,中央静脉作为输出血 管的作用不能充分发挥,继发出现门静脉血逆流增加;(3)肿瘤内的供血动脉与其周围的门脉小分支和肝窦相交通,高压力的肿瘤动脉阻断门静脉灌注,形成区域 性门脉高压,使瘤内门脉成为引流血管,这些血流到达周围正常肝组织时,门脉压力降低,恢复肝静脉回流的正常状态,这样,癌灶周围容易出现沿门静脉系统的微癌栓。
  癌灶内门静脉成为血流的主要回流通路,癌细胞输出血管向门静脉逆流,可能使脱落的肝癌细胞逆流至门静脉内生长成癌栓。门静脉受阻、血流淤滞、脱落的癌细胞容易在门静脉内停留、着床,门静脉血流紊乱是癌栓形成的解剖学和血流动力学基础。
  (三) 生物学因素
  门静脉癌栓的形成还可能与肝癌细胞向门管区的定向迁徙有关,有研究发现,肝癌细胞表达相对特异的趋化因子,而在肝门管区存在着相应的趋化因子受体,由趋化因子介导的肝癌细胞的定向迁移可能也是肝癌细胞易侵犯门静脉的原因。
  三、PVTT的诊断
   在PVTT的诊断中,门静脉细小分支的癌栓仅能于术后病理发现,而大体PVTT可主要依靠影像学手段。在门脉癌栓中,癌肿侵犯血管壁,在受累血管壁内形 成新生的肿瘤血管,部分癌栓内还有滋养动脉。若能发现栓子内有新生血管,则基本上可以确诊为癌栓。这是癌栓与血栓的重要鉴别特征。
  超声检出 PVTT有较高的敏感性和特异性,应为首选的影像学方法。它不仅能顺着门静脉及其分支走向清晰地显示门静脉管腔及血流情况,且能辨别其内有无异常组织的回声及其血供状态和性质,从而与肝硬化引起的门静脉内血栓鉴别。彩色多普勒血流成像若能检测出栓子内存在搏动性血流有助于鉴别诊断为癌栓。
  CT特别是动态增强螺旋CT 具有较高的分辨率,能够对PVTT作出准确的定位诊断。门静脉栓子在CT中多表现为门静脉管腔增粗,腔内低密度充盈缺损、强化;间接征象有门静脉管壁强化、侧支循环形成及门静脉海绵样改变。
  MRI对门静脉癌栓也有一定的诊断价值,癌栓在T1W I像呈等信号或低信号,在T2WI像上为高信号,与肝癌肿块的信号极为相似,Gd DTPA增强后信号强度无明显变化。MRI门静脉造影对PVTT具有很高的敏感性和特异性。
   肝动脉血管造影(DSA)多经股动脉途径选择性插管至肝动脉和肠系膜上动脉行肝动脉造影和间接门静脉造影。肠系膜上动脉间接法门静脉造影时PVTT可表 现为:(1)充盈缺损:可以是向心性的,也可以是偏心性或门静脉腔内的充盈缺损,向心性充盈缺损多为肿瘤侵蚀血管壁并沿门静脉壁浸润性生长所致;(2)门 静脉完全中断:当门静脉完全被癌栓阻塞可表现为门静脉中断,呈杯口样截断,门静脉分支显影缺如;(3)门静脉增宽:即癌栓段门静脉管径增宽;(4)门静脉 不显影;(5)不完全阻塞者,可见“线条征”。由于DSA是一种有创性的检查,目前已不作为PVTT的常规检查。一般在行肝动脉栓塞治疗时同时造影观察 PVTT的表现。
  四、PVTT的转归
  PVTT常引起急性门静脉高压、急性消化道大出血,甚至 顽固性腹水,导致肝功能衰竭,预后凶险,如不处理多在确诊3~4个月内死亡。癌细胞常沿门静脉播散,在肝内蔓延和转移,形成转移癌结节,这是PLC 肝内扩散的最主要形式。门静脉受侵常伴有肝动脉门静脉瘘形成,动静脉瘘又促使肿瘤在肝内广泛播散。所以,一旦门静脉癌栓形成,病情多数即不可逆转。门静脉癌栓被认为是PLC的门静脉转移,也是肝内广泛转移的根源。
  未经治疗的肝癌伴PVTT患者,其中位生存率多不超过3个月,预后极差。其转归大致有:(1)肝内广泛转移:癌栓通过门静脉血流至肝内其他部位,侵入肝实质,形成肝内多发转移灶;甚至侵犯胆管沿胆管内生长。(2)肝外转移:癌细胞进人 循环系统,激活血小板,启动凝血机制和刺激红细胞生成,使血液粘稠度增高,血流变缓,利于癌细胞的粘附,形成远处转移灶;有些伴有肝静脉、下腔静脉癌栓,甚至右心房或肺动脉癌栓。(3)继发性门静脉高压:以癌栓介导的动静脉瘘或动静脉短路,以及癌栓沿门静脉管壁向门脉一级分支或主干生长,阻塞、压迫门静脉,甚至侵犯脾静脉和肠系膜上静脉,或继发门静脉血栓均引起门静脉循环障碍,产生急性门静脉高压。临床主要表现为急剧发生的顽固性腹水、上消化道大出血、 水样腹泻等。据统计约有1/3的肝癌患者死于门脉高压引发的上消化道大出血[7]。(4)肝功能衰竭:门静脉血流是维持肝脏正常代谢和维护肝功能的基本条 件,当癌栓阻塞门静脉时,即使有代偿性增加的动脉血流灌注,也无法发挥正常的肝功能,因此伴PVTT的肝癌患者多出现进行性肝功能衰竭和肝性脑病, 这是导致患者死亡的另一原因。
  五、PVTT的分型
  东方肝胆医院建立了门静脉癌栓分型标准,并 据此制定了分型与手术切除适应证之间的相关性,这一分型标准已被国内多家单位引用借鉴。具体将癌栓分为I-IV型:癌栓累及二级以上门静脉分支者为I型; 累及一级门静脉分支者为II型;累及门静脉主干者为III型;累及肠系膜上静脉下腔静脉者为IV型。认为I型、II型适合手术切除,III型是相对适应 证,IV型应是禁忌证。

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