中医治疗重型肝炎的误案分析六

病例6：潘某，男，46岁。患者因肝功能异常8年，加重1个月余，出现黄疸腹水半个月，于1984年2月18日以慢性重型肝炎、原发性腹膜炎待排、肝内占位性病变待排入院。入院后经过一系列检查，除外原发性腹膜炎和肝内占位性病变，根据其极度疲乏及明显消化道症状、深度黄疸（血清总胆红素204mg/L）、腹水征明显、血浆清蛋白/球蛋白比值倒置、凝血机制明显下降（凝血酶原时间24秒,活动度41%），诊断为慢性重型肝炎。除输液给予葡醛内酯注射液、维生素C注射液、维生素K1注射液、三磷酸腺苷注射液、辅酶A注射液、胰岛素注射液、丹参注射液、利尿药及纠正电解质失衡外，并于2月23日邀中医会诊。诊见患者面目一身悉黄，黄色晦暗，纳呆便溏，头目晕沉，口干苦，舌质淡体胖，舌苔白腻，脉小滑。中医诊断为湿困脾阳，给予茵陈胃苓汤加味以健脾利湿。1周后症状不见好转，且出现大便溏泻，每日达5～6次，胃脘冷痛喜温按，畏寒喜热，四肢不温，脉息无力，呈一派阳虚寒湿之象，故改投温阳散寒化湿之剂。
处方：茵陈30g，炮附子（先煎）10g，甘草6g，干姜6g，党参15g，白术12g，茯苓15g，黄芪15g，桂枝10g。药后病情逐渐好转，守方治疗3个月，自觉症状基本消失，5月22日复查肝功能，谷丙转氨酶正常，血清总胆红素26mg/L，血浆清蛋白/球蛋白为35.2/33.4，凝血酶原时间17秒，活动度54.8%，麝香草酚浊度试验20U/L以上，病情稳定。继以益气健脾、养血活血法调理1个月余，肝功能基本正常，出院。
分析：此为辨病辨证失当，阴黄阳虚寒湿之证误辨为湿困脾阳，致使治法用药失误。临床上一般将黄疸分成阳黄、阴黄二大类，本例患者面目一身悉黄，黄色晦暗，纳呆便溏，头目晕沉，显为阴黄。阴黄湿困脾阳所致者在临床中最为多见，但也有阳虚寒湿证等其他证型存在，本例患者实属阳虚寒湿证，然初治时忽视阳虚寒湿证的存在，一看是阴黄即认为是湿困脾阳，给予茵陈胃苓汤加味以健脾利湿，显然辨证失当，治法用药有误，故而药后症状不见好转，且出现大便溏泻等，更见阳虚寒湿之象。《临证指南医案》中说：“阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。阴主晦，治在脾。”后来改投温阳散寒、利湿退黄之茵陈四逆汤，加入健脾益气之四君子汤、黄芪及温经通阳之桂枝，药后症状减轻，继以益气健脾、养血活血法善后调理而愈。本例患者的治疗提示我们：寒者温之，热者凉之，此乃中医用药之原则，临床应时时谨记。