中医治疗重型肝炎的误案分析五

病例5：傅某，男，40岁。患者1978年12月中旬起病，恶心厌油，倦怠乏力，渐见黄疸，至12月28日到当地医院就诊，查肝功能显著异常，随即住院，经用西药能量合剂、水解蛋白和输血等治疗，病情未见好转，黄疸反而加深，皮肤巩膜呈金黄色，肝区疼痛加剧，腹水征增进，不能进食。1979年1月18日复查肝功能，结果黄疸指数175U/L，麝香草酚浊度试验18U/L，谷丙转氨酶380U/L，麝香草酚絮状试验（），脑磷脂胆固醇絮状试验（），因病情危重，于1月20日来我院就诊，以重型肝炎（亚急性肝坏死）收住院。症见倦怠乏力，身目黄染如金，烦躁不宁，数日来不能进食，便溏，尿如浓茶，肝区疼痛，腹胀明显，舌苔黄腻，脉弦滑。中医辨证属瘟黄，因湿热瘟毒之邪侵犯脾胃，伤及肝胆，弥漫三焦所致，拟清热解毒，利湿退黄为法，方选甘露消毒丹加减，药取茵陈、滑石、木通、石菖蒲、黄芩、栀子、连翘、藿香、白豆蔻、土茯苓、白花蛇舌草、半枝莲、板蓝根、枳壳、甘草、生大黄等。以此方连服60剂，病情日见好转，黄疸渐退，纳食、精神转佳，肝功能检查结果亦不断改善，黄疸指数速减，患者自觉症状明显好转，唯自觉口干，时有烦热盗汗，查舌质红苔薄，脉弦细。辨证属肝肾阴虚，虚火作祟，拟以滋补肝肾而清虚火，改用知柏地黄汤加减，药用知母、黄柏、生地黄、怀山药、五味子、泽泻、茯苓、牡丹皮、麦冬、沙参、牡蛎、甘草。此方又服20剂，烦热盗汗等肝肾阴虚症状渐除，但见食后腹胀，胃脘部有时隐痛喜按，查舌苔薄白，脉细弱等，出现脾虚的证候，拟益气健脾之法，方选参苓白术散加减治疗。药后病情日见好转，以后多以调理脾胃为主，有时滋养肝肾，随证加减，至6月21日检查肝功能示谷丙转氨酶等全部正常，住院157天，于6月28日痊愈出院。
分析：此为用药失当，湿热瘟毒，过用苦寒渗利，致使肝肾阴虚，中气渐虚。本例患者病属湿热瘟毒之邪侵犯脾胃，伤及肝胆，弥漫三焦所致之急黄证，拟清热解毒、利湿退黄之法，方选甘露消毒丹加减，辨证用药均属合理。然“邪实者可攻，中病即已，毋过用也”，此例患者药后病情日见好转，黄疸渐退，效不更方，大剂苦寒渗利之药连服60剂，虽见黄疸渐退，纳食、精神转佳，然苦寒太过化燥，渗利久用伤阴，欲逐其邪反伤其正，致使肝肾阴虚，虚火作祟。之后医者用知柏地黄汤加减，滋补肝肾而清虚火，属正治之法，故烦热盗汗渐除，然此方又连服20剂，阴精虽复而中气渐虚，所以又以益气健脾之法调之方得病愈。此例患者的治疗虽能把握病机，因证施治而终令病愈，然不可称之为“工巧。”如若临证时能谨守病机，随病情的变化及时调整用药，则其疗效会更好些。