中医治疗重型肝炎的误案分析四

病例4：吴某，患急黄（重症肝炎），全身乏力，饮食减少，恶心呕吐，头晕，腹胀，厌油腻，嗜睡，右胁隐痛，身觉低热，皮肤及巩膜轻度黄染，肝功能检查转氨酶高达256U/L，拟诊为黄疸型肝炎收入院。入院后给予西药保肝及对症支持疗法，中药采用苦寒清热利胆之剂，方用龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤加减。治疗月余，诸症不减，病情呈进行性加剧之势，黄疸迅速加深，诊断为重症肝炎。中医会诊见其面目晦暗而黄，腹胀纳呆，恶心厌油，大便溏泄，小便短赤，舌苔黄而厚腻，脉虚弦而缓，中医诊为阳黄偏湿。若过用苦寒，势必更伐脾胃，中土败伤，健运无力，湿热难化。根据《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之论述，用苍术、白术、白豆蔻、茯苓、生薏苡仁、扁豆等健脾化湿之品为主，配合柴胡、赤芍白芍、川郁金、枳壳以疏肝利胆，用茵陈、垂盆草、赤小豆以清热退黄。二诊、三诊患者病情明显好转，舌苔由厚腻转为薄黄，出现舌质红并有剥离现象，说明肝脾之阴损害已见端倪，在原方疏肝健脾、清热化湿的基础上加用北沙参、生白芍、石斛以益肝脾之阴。四、五诊患者曾出现寒热交作，全身关节酸楚，头痛，鼻流清涕，隔日全身红疹满布，分析病情此系久病体虚，风邪束表，内在湿热毒邪化为红疹而外达，是病机向愈的转折。根据“急则治标，因势利导”的原则，给予升麻葛根汤加减，以解肌透疹，清热解毒，患者热退疹消，恙情转安。最后以逍遥散出入，疏肝理脾，调养气血，善后收功。
分析：此为辨病辨证失当，阳黄不辨湿热轻重致误。阳黄为湿热蕴蒸致病，但湿热有轻重不同，湿重者以健脾除湿为主，热重者以清热利胆为主，若不辨湿与热孰轻熟重，易发生误诊误治。本例患者初治时实属阳黄偏湿，然治疗用药不辨湿热轻重，给予苦寒清热利胆之剂，方用龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤加减，过用苦寒，药不对症，治疗1个月余，诸症不减，病情呈进行性加剧之势，黄疸迅速加深，后来据辨证改用健脾化湿、疏肝利胆、清热退黄之剂，药后病情明显好转，之后随病情灵活加减用药，病情逐渐康复。如若初治时能详审病情，仔细辨证，则辨病辨证失当不难避免，治疗用药失误自能克服。