中医治疗重型肝炎的误案分析三

病例3：莫某，男，30岁。患者素有肝炎病史，近1周来自觉全身乏力，腹胀不适，纳差恶心，身目发黄，小便深黄，大便秘结，于1981年1月19日来我院门诊检查，查肝功能示黄疸指数50U/L，麝香草酚浊度试验16U/L，谷丙转氨酶161U/L，HBsAg阳性，皮肤巩膜深度黄染，舌苔薄黄，脉弦缓有力，1月22日以慢性活动性乙型肝炎住院。中医辨证属湿热阳黄，拟以清热解毒，利湿退黄之剂，服药旬日，病情未见好转，黄疸持续上升，诸症反见加剧，于2月2日抽血化验，谷丙转氨酶170U/L，黄疸指数120U/L，麝香草酚浊度试验20U/L，硫酸锌浊度试验20U/L，西医诊断为重型肝炎，亚急性肝坏死。按《金匮要略》论：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。”考虑湿热黄疸，住院治疗旬日，未效而反剧者，是为湿热之邪夹毒深入，侵犯肝胆脾胃，弥漫三焦而成“急黄”之候，故改用甘露消毒丹加减，药取白豆蔻、藿香、栀子、茵陈、滑石、木通、石菖蒲、苍术、郁金、枳实、大黄等水煎服。服药3剂，患者自述药后较舒适，腹胀减轻，无恶心呕吐，早餐能进食2两，唯小便深黄，余症同前，仍按原方进，连服9剂，病情渐有好转趋势，仍宗前法，又服30余剂，病情日益好转，于1981年5月22日痊愈出院，患者未用任何特殊西药，如蛋白制剂、免疫制剂、胰岛素、激素之类均未使用。
分析：此为用药失当，湿热弥漫三焦，病情较重，治时病重而药轻，药不敌病，未能及时控制病情。患者近1周来纳差腹胀，恶心，身目发黄，溲赤便结，是黄疸属于湿热者。黄疸因热而作，治用清利之法，可谓正理也，然服药旬日病不减轻而反剧，是因病重而药轻，药不敌病之故。徐灵胎曾谓：“天下有治法不误而始终无效者，此乃病气深痼，非泛然之方药所能愈。”本例患者湿热邪毒深入，其治贵在变通。吴鞠通云：“湿热气蒸……内蕴水谷，必也以通气分为要”，故医以甘露消毒丹治之，方中苦温芳化之藿香、白豆蔻、苍术宣化湿浊于中，栀子、大黄清泄湿热于下，茵陈、滑石、木通等清渗湿热于前，全方可使湿热邪毒芳化解散，前后分消，邪去脾健，三焦气机输转，则湿热内蕴之证自愈。徐灵胎说：“患大病以大药制之，则病气无余，此甘露消毒丹之用也，患小病以小方处之，则正气不伤”，故患者病减势缓之后，行舒肝健脾益气之治。此例患者的治疗说明，辨证准确、治法得当是治疗疾病取得好的疗效的前提和基础，而用药合理则是取得好的疗效的关键。重型肝炎病情较重，用药要取重剂，急以顿挫其病势，之后随病情灵活加减，方能避免治疗用药失当。