中医治疗肝性脑病的误案分析五

病例5：张某，男，45岁，2005年5月23日就诊。患者患乙型肝炎7年，时有纳差、乏力、腹胀，经常服葡醛内酯片、水飞蓟素片等以缓解症状。3年前病情有所加重，经查肝功能、B超等，诊断为乙型肝炎后肝硬化，多次住院治疗以稳定病情，经常服药以缓解症状。2周前因感冒患者病情再次加重，发热恶寒，腹部胀大如鼓，纳差恶心，小便短少，虽服药治疗数日，病情仍呈逐日加重之势，门诊以肝硬化腹水并发肝性脑病收住院。入院时患者壮热烦躁，口唇干燥，神昏谵语，定向力、理解力减退，面赤气粗，身目黄染，腹部胀大如鼓，厌食恶心，大便秘结，小便短少，测体温38.9℃，查体巩膜明显黄染，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，有移动性浊音，舌质红，苔黄腻，脉弦数，肝功能检查血清谷丙转氨酶356U/L，谷草转氨酶248U/L，γ-谷氨酰转肽酶260U/L，总胆红素87μmol/L，清蛋白30g/L，球蛋白37g/L，测血氨78μmol/L，B超检查提示肝硬化、大量腹水。临床诊断为肝硬化腹水并发肝性脑病，中医辨证属毒火攻心型，采用中西医结合的方法进行治疗。西药进行对症处理和支持疗法，中药采用以下治疗方法：①清开灵注射液30ml，加入10%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，每日1次；②安宫牛黄丸，每次1粒，每日2次，口服或鼻饲；③食醋50ml，加大黄粉5g，白及粉6g，保留灌肠，每日2次；④应用具有清心泻火、醒脑开窍作用的中药汤剂（水牛角粉6g，生地黄15g，郁金15g，赤芍15g，栀子12g，大黄9g，石菖蒲12g，牡丹皮12g，茯苓12g，半夏12g，竹茹15g，胆南星9g，黄连12g，甘草6g），每日1剂，水煎，分2次口服或鼻饲。3天后患者壮热烦躁消失，神志逐渐清醒，小便量大增，大便变为稀溏，药已见效，仍按原方案治疗。继续治疗1周，患者病情没能继续改善，精神反又疲惫，并出现腹痛腹泻、呕吐清涎等。初治时疗效很好，为何守法继续治疗病情没能继续改善，精神反又疲惫，并出现腹痛腹泻、呕吐清涎等？细思之，当是过用清热解毒、清心泻火之剂，苦寒太过之故，乃证变而治法方药没能随证情变化所致的治疗失当。遂改变治法和用药，在西医治疗原则和用药不变的前提下，停用清开灵注射液、安宫牛黄丸及保留灌肠药，中药汤剂减少清热解毒、清心泻火、醒脑开窍之用药，适当增加健脾和胃化湿之品，以扶正祛邪……。药后患者精神逐渐好转，其他自觉症状也日渐减轻，依上述治疗原则根据病情变化灵活加减，继续治疗调养1个月余，患者腹水完全消失，肝功能基本恢复正常，自述除仍稍有疲乏、纳差、腹胀、尿黄外，别无明显不适之感觉，病已明显好转并稳定。
分析：此为固守一法一方，忽视证变法亦变，药应随法变，致使治法用药失当。肝硬化腹水并发肝性脑病病情重、变化快，临证应注意随病情的变化及时调整治法用药，做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，方能取得好的疗效，若固守一法一方，忽视证变法亦变，药应随法变，很容易出现误治。本例患者初治时辨证准确，治法用药得当，故而疗效较好，不过3天后患者壮热烦躁消失，神志逐渐清醒，小便量大增，大便变为稀溏，说明病情已有变化，其热毒攻心之象已渐退，此时应及时调整治疗原则，但医者仍固守原治疗方案，没能随病情的变化及时调整治法用药，结果出现治法用药失当，继续治疗1周，患者病情未能继续改善，精神反又疲惫，并出现腹痛腹泻、呕吐清涎等。如若临证时能详加辨证，做到证变法亦变，药应随法变，则治疗失当不难避免。