中医治疗肝性脑病的误案分析四

病例4：郭某，男，56岁，2004年6月14日就诊。患者患乙型肝炎10余年，出现肝硬化3年，1年前曾因肝硬化腹水住院，经治疗2个月，腹水消失，病情好转出院。近因感冒发热，患者腹水再现并加重，并于3天前出现行为异常，故而住院治疗。入院时患者精神呆滞，表情淡漠，懒言嗜睡，口唇干燥，面赤气粗，时有烦躁，定向力、理解力减退，计算力下降，腹部胀大，纳呆恶心，大便秘结，小便短赤，查体巩膜轻度黄染，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，有移动性浊音，双上肢有扑翼样震颤，舌质暗红，苔浊黄腻，脉弦滑，肝功能检查血清谷丙转氨酶246U/L，谷草转氨酶284U/L，γ-谷氨酰转肽酶420U/L，总胆红素36μmol/L，清蛋白30g/L，球蛋白36g/L，测血氨96.8μmol/L。临床诊断为肝硬化腹水并发肝性脑病，中医辨证属毒火攻心型，在西医利尿、降酶保肝以及对症处理、支持疗法治疗的基础上，配合以中药汤剂犀角地黄汤加减以清心泻火、醒脑开窍，同时静脉滴注清开灵注射液（每次40ml，加入10%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，每日1次）。治疗6天，患者口唇干燥、面赤气粗消失，但肝性脑病渐深，其他症状也有日渐加重之势，再审病情，从中医角度来看，此患者既有毒火攻心之征象，又有痰浊内闭的表现，其病机虚实夹杂，乃毒火攻心与痰浊内闭兼见之证，单纯应用清心泻火、醒脑开窍之法治疗，实难奏效。遂在西医治疗维持不变的基础上调整中医治疗原则，改变中药汤剂组方，方选涤痰汤合犀角地黄汤加减……。3天后患者神志渐清醒，1周后精神明显好转，依上述治疗原则继续调治2个月余，患者腹水消失，肝功能基本恢复正常。
分析：此为辨证失当，毒火攻心与痰浊内闭兼见之证误辨为单纯的毒火攻心证。肝性脑病的病机复杂多样，尽管中医通常将肝性脑病分为痰浊内闭型、毒火攻心型、阴虚阳亢型以及阴阳两虚型等证型进行辨证治疗，但就临床来看，常常是诸证型相兼并见，临证若只注意常见的证型而忽视其兼夹并见，则很容易出现辨治失误。此例患者既有毒火攻心之征象，又有痰浊内闭的表现，实属毒火攻心与痰浊内闭兼见之证，其病机复杂，虚实兼夹，初治时辨为单纯的毒火攻心型，显然辨证失当，故而药后疗效不佳。临证时若能详细收集临床资料，做到四诊合参，详加辨证，仔细分析，认真鉴别，则辨证失误不难避免，治法用药失误自可克服。