中医治疗急性胆囊炎的误案分析二

病例2：崔某，男，34岁，2007年3月5日就诊。患者前天晚上朋友聚会，食用肥腻食物较多，并且饮用约350ml白酒，夜里即开始出现右上腹疼痛，阵发性加剧，自服诺氟沙星胶囊、多潘立酮片，诸症状不减，今来诊治。诊时患者右上腹胀痛，阵发性加剧，痛引肩背，嗳气善太息，脘痞腹胀，纳呆吞酸，恶心呕吐，大便秘结，查舌质淡红，苔白厚腻，脉弦紧，测体温37.6℃，肝脾未触及，右肋缘下压痛明显，血常规检查白细胞12.1×109/L，中性粒细胞0.74，淋巴细胞0.26，B超显示胆囊和胆囊管壁增厚、毛糙，胆囊扩大。临床诊断为急性胆囊炎，中医辨证肝胆气滞型，以疏肝利胆、理气解郁为治法，方用柴胡疏肝散加减。
处方：柴胡12g，赤芍10g，白芍15g，川芎9g，香附12g，陈皮12g，枳壳10g，白术15g，川楝子10g，延胡索12g，甘草6g。每日1剂，水煎服。服药2剂，右上腹胀痛、阵发性加剧以及嗳气善太息有所减轻，但其他症状改善不大，再进2剂，病情如故。再审病情，此乃肝胆气滞合并饮食伤胃之证，初治时治法用药显然不够全面，遂调整治法，用药在原方的基础上增加消食和胃之品……。服药1剂，诸症状明显改善，连服3剂，患者精神转佳，纳食正常，自觉症状完全消失。
分析：此为辨病辨证失当，肝胆气滞合饮食伤胃之证，误辨为单纯的肝胆气滞证。根据急性胆囊炎病机和临床表现之不同，通常将其分为肝胆气滞型、肝胆湿热型和肝胆脓毒型三种证型进行辨证治疗，不过就临床来看，饮食不节是引发急性胆囊炎的重要因素，其中伴有伤食者在临床中并不少见，如果临证时只注意常见的证型而忽视其兼夹，很容易出现辨证失当和治法用药失误。本例患者因食用肥腻食物较多并且饮用约350ml白酒而发病，加之有脘痞腹胀、纳呆吞酸、恶心呕吐以及舌苔白厚腻，显然伤食之因素明显存在，然初治时一见是急性胆囊炎，且有右上腹胀痛、阵发性加剧、痛引肩背、嗳气善太息，就马上考虑为急性胆囊炎之肝胆气滞型，忽视了饮食伤胃的存在，辨证出现失当，致使治法用药失误，故而疗效欠佳。如若初治时把思路放宽一些，做到仔细询问病史，四诊合参，认真辨证，则辨病辨证失当不难克服，临床疗效自能提高。