中医治疗胆石症的误案分析五

病例5：高某，女，53岁。患者15天前因胆石症而施胆囊切除术，然在术后第6天即开始出现皮肤、巩膜发黄，并逐渐加重，尿深黄而短少，肝功能检查黄疸指数为35U/L，谷丙转氨酶200U/L，麝香草酚浊度试验和硫酸锌浊度试验正常，乙型肝炎表面抗原阴性，遂于1984年4月6日来我处诊治。诊时患者体温38.6℃，发热口苦，胸闷腹胀，食欲不振，大便数日不解，小便如浓茶，形体肥胖，浑身发黄，舌体胖而质红，苔黄腻，脉弦滑。中医辨证属湿热内蕴，肝胆郁结；治当清热祛湿，利胆退黄；方选茵陈蒿汤合二陈汤化裁。
处方：茵陈15g，赤茯苓15g，炒枳壳15g，生大黄（后下）10g，广陈皮10g，清半夏10g，猪苓10g，滑石10g，炒龙胆草10g，川桂枝6g，焦栀子6g，白通草3g。取3剂，每日1剂，水煎取汁，分早晚服。4月10日二诊，患者体温降至正常，胸闷腹胀消失，皮肤、巩膜黄染程度有所减轻，食欲仍不振，小便如前，大便稀薄而日行10余次，并觉神疲体倦，动则气急，查舌苔薄白，脉转细，已呈一派湿热未尽而中气大伤之象。急投健脾和中、清胆利湿之剂，上方去生大黄、龙胆草、川桂枝，加太子参15g，鸡内金10g，炒谷芽10g，炒麦芽10g，取5剂，如前煎服。药后诸症状均减，宗原方出入又进10余剂，诸症状尽除，检查肝功能恢复正常。
分析：此为治法用药失当，湿热壅滞兼夹脾虚通泻太过致误。本例患者黄疸呈现一派湿热内郁肝胆之象，治用茵陈蒿汤合二陈汤化裁，本应合拍，何以变生腹泻一证呢？其原因就在于“肥人多痰多湿”，本缘脾虚，而半个月前施胆囊切除术，又势必伤其气血，耗其中气，由此反推首诊之证当为邪实本虚之候，即脾虚失运，湿热蕴结，故其投治既需清利郁结肝胆之湿热，又当顾及脾虚，切不可再伤其中气正气，然前医不察，过投寒凉，及至出现大便稀薄，神疲体倦，动则气急，舌苔薄白，脉转细，则脾虚之象已明。诚如蒲辅周老中医在介绍使用苦寒药的经验时所云：“脾胃虚弱，药量亦宜轻，宁可再剂，勿用重剂”，否则“欲速则不达，反伤中气。”此例患者的治疗告诉我们，临证处方用药应仔细揣摩，做到恰到好处。