苏涟辨证治疗黄疸型肝炎经验：辨证论治

　　苏老临证以中西医理论为指导，以辨病与辨证相结合，以宏观辨证与微观辨证相结合为原则。指出对黄疸进行辨治，首先查找病因，明确诊断，然后按中医阳黄、阴黄进行辨证。一般无论什么原因引起的肝炎，瘀胆型肝炎，重症肝炎，出现黄疸急性期、早期，病程较短者多为阳黄表现，阳黄者色泽鲜明如橘色，以湿热为主，慢性肝炎、瘀胆型肝炎、胆汁性肝硬化、肝癌晚期等若长期黄疸不退，可表现阴黄，阴黄者色泽晦暗或如烟熏，以寒湿为多。临床以阳黄多见，然阳黄中有许多表现不典型者，黄色亦可表现晦暗不鲜泽，此多为湿重于热，或夹瘀程度较重。苏老强调临证须综合考虑患者的体质或正损程度，病程的长短，瘀血的程度以及各种伴见症，尤其是舌脉的表现来辨证黄疸，区分湿、热、瘀的多少，寒的有无，正损的程度。此外，辨别黄疸的有无，除以全身皮肤出现黄染，小便色深如浓茶为辨证依据外，还应结合血清生化检测胆红素，肝功能等微观辨证，有些皮肤黄染表现不显，但胆红素已升高，也应重视微观检查按黄疸论治，通过长期大量临床实践，苏老总结出一套黄疸型肝炎辨治规律，临床获得较为满意的疗效，苏老指出阳黄湿重于热者当以淡渗利湿，健脾活血为主，热重于湿者以清热利湿解毒，凉血活血为主，阴黄治以温阳化湿解毒，兼以活血化瘀，无论阳黄、阴黄均注意配合疏肝、健脾、软肝之法。以此为原则苏老常分三型进行治疗。
　　1.阳黄湿重于热 症见：身黄、目黄色泽鲜明如橘色，或色泽不鲜，小便短赤如浓茶，胸脘痞胀，口苦而渴或渴不多饮，大便不爽，体倦身困，苔腻，脉弦。治法：清热利湿，方药加味茵陈四苓汤。茵陈、茯苓、猪苓、白术、薏苡仁、泽泻、青皮、赤芍、藿香、甘草。苏老认为治疗黄疸除考虑清热利湿外，要让湿热有外出之路，而小便正是湿热外出的重要通道，故治黄疸以淡渗利湿为主。用张仲景五苓散，去桂枝辛温之性，免其燥热之弊，加清热利湿退黄之茵陈，用青皮疏肝理气，赤芍凉血活血，藿香芳香化湿，健脾行气而通阳组成本方，本方在临床运用最广。加减：恶心欲呕加法半夏、陈皮；食滞脘闷，纳呆加枳壳、焦山楂、麦芽等；热重于湿见腹满，便秘，舌苔黄腻质红，加枳实、车前草、黄芩、生大黄；病毒性肝炎酌加清热解毒之品如板蓝根、苦参、金银花、地丁、蒲公英等。
　　2.热毒炽盛型 见于重证肝炎早期表现阳黄。症见：黄疸迅速加深，胸腹胀满，烦躁不宁，皮肤瘀斑，或吐血、便血，甚则神昏，谵语，舌红绛苔焦黄裂，脉弦数。治法：清热解毒，凉血活血，佐以芳香开窍。方药：加味犀角地黄汤。水牛角、茵陈、牡丹皮、生地黄、赤芍、玄参、丹参、栀子、黄连、紫草、菖蒲、茯苓、甘草。方中水牛角、牡丹皮、紫草凉血解毒，玄参、生地黄养阴清热，赤芍、丹参活血散瘀，茯苓淡渗利湿，健脾宁心，茵陈清热利湿退黄，菖蒲芳香开窍，栀子、黄连清热解毒。加减：胸腹胀满，小便不利加茯苓、猪苓、白术、薏苡仁、车前子；皮肤瘀斑或吐血加生三七粉1～2g，每日2次，或云南白药1g，每日2次；神昏，谵语加安宫牛黄丸或羚羊角粉，或清开灵注射液；气虚血脱用独参或生脉饮以急救。
　　3.寒湿型 症见：身目俱黄，晦暗无泽或如烟熏“身重怕冷，四肢不温，腹胀便溏，口淡不渴，舌苔白滑或白腻质淡，脉沉无力。”治法：湿阳化湿。方法：加味茵陈术附汤：茵陈、附片、干姜、白术、茯苓、薏苡仁、甘草。本方适用于素体中阳不足，或过用寒凉，或脾湿太盛黄疸日久湿热寒化，寒湿互结而成阴黄之征。苏老强调对于病程较长之黄疸，有时与阳黄湿盛于热较难鉴别，除注意舌脉外，观察小便利与不利甚为重要，湿热者多有小便不利，寒湿者小便自利清长且有形寒肢冷等，多为阴黄。加减：腹胀便溏或脘谷不化加怀山药、砂仁；面色晦暗舌质夹青加养血活血之剂如当归、丹参、白芍、川芎；皮肤瘙痒加白鲜皮、防风等。