胆结石的治疗

　　急性发作期宜先非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断，酌情选用合理治疗方法，如病情严重、非手术治疗无效，应及时手术治疗。
　　（一）非手术疗法
　　1.适应证①初次发作的青年患者；②经非手术治疗症状迅速缓解者；③临床症状不典型者；④发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状缓解者。
　　2.针刺与中药治疗慢性患者采取中药治疗尤为适宜，胆道排石汤或猪蹄加耳针等排石疗法对胆管结石者排石治疗效果肯定，常用胆道排石汤。
　　胆道排石汤组成：金钱草30g，广木香9g，枳壳9g，黄芩9g，大黄6g。
　　随症加减：高热、黄疸、中毒症状重者，加茵陈、柴胡、金银花、栀子、紫花地丁等；胸闷、腹痛、腹胀严重者加芍药、川楝子、延胡索、厚朴等；纳差者选用陈皮、砂仁、鸡内金、焦山楂、神曲、炒麦芽等；如恶心呕吐加生姜、半夏、竹茹；腹痛剧烈加芒硝等。
　　一般每日1剂，分2次服。如施“总攻”疗法可隔日1次，每周2～3次，4～6次为1个疗程，酌情进行4～6个疗程。其原理是：先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新期的明，使Oddi括约肌收缩（所谓关门），造成胆汁贮留、胆道内压升高，40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸镁、加针刺、电针、电极板等治疗，使Oddi括约肌开放（开门），胆囊收缩，大量胆汁排出，同时胆管内结石亦随之排出。此法适应于如下条件者。
　　①胆总管内直径小于1cm结石；
　　②肝胆管“泥沙”样结石；
　　③肝内广泛小结石，手术无法清除或经清除部分梗阻结石，仍有残余结石者；
　　④症状轻，无严重并发症的较大结石；
　　⑤手术前后排出小块结石，减轻胆道炎症，有利手术和防止复发结石；
　　⑥有其他严重疾病，不适于手术治疗者，但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则不宜采用。非手术治疗中应严密观察病情，如病情恶化、中毒休克者，应及时手术治疗。
　　3.其他常用的非手术疗法包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤对革兰阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（如甲硝唑等），最宜按照细菌培养结果适当用药。
　　对慢性病例的治疗可用利胆药，如熊去氧胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节，多能控制发作。文献报道：采用去氧鹅胆酸（CDCA）、熊去氧胆酸（UDCA）进行溶石治疗，可使部分胆囊结石缩小或消失，但用药时间长（一般需0.5～1.5年），大量应用能损害肝，停药后结石又可复发，故对合适病例可试用。
　　内镜下十二指肠乳头切开术（EPT）适用于直径＜3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。术后可自行排石或以取石器械取出结石，同时可在胆总管内放置内支架或长引流管、行鼻-胆引流。
　　体外震波碎石对胆囊结石效果差虽可碎石但不一定能排净，仍有复发结石可能，况且有一定并发症、价格昂贵。目前采用较少。
　　（二）手术治疗
　　胆石症手术治疗部分内容与胆囊炎手术治疗相同或关联，可以参照胆囊炎手术治疗内容。关于术后护理内容，参见胆囊炎术后有关处理。
　　1.适应证急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内结石、复发性胆管结石伴有胆（肝）总管明显扩张者及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。
　　2.手术时机
　　（1）慢性胆囊炎胆石症者：若无明显禁忌证，胆道影像学证实有结石存在、或胆囊不显示者，均应择期施行手术。
　　（2）胆道结石与胆管炎者：在非发作期间应在良好的术前准备后，择期进行胆道确定性手术。在急性发作期，一开始仍应积极非手术治疗，以此作为术前准备、随时手术，如在12～24小时内没有明显改善，甚至出现低血压、意识障碍、急性重症胆管炎休克不能纠正者，应立即手术，实施胆管减压、取出关键性结石、T管引流，以挽救病人生命，日后再行胆道确定性手术。
　　3.手术方法
　　（1）胆囊切除术：是胆囊结石的主要外科治疗方法，可彻底消除病灶，手术效果满意。参见胆囊炎手术方法。
　　（2）胆总管探查引流术：是治疗胆管结石的基本方法。目的为探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T形管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。胆总管探查的指征如下所述。
　　①有梗阻性黄疸病史；
　　②慢性胆管炎，胆总管扩张1.0cm以上或胆管壁增厚者；
　　③胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；
　　④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等；
　　⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者；
　　⑥肝胆管结石；
　　⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者；
　　⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者；
　　⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。
　　（3）Oddi括约肌切开成形术：本术实质上是一低位胆总管十二指肠吻合。当胆总管直径在1.5～2.0cm时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此术略复杂，有一定并发症。
　　（4）胆管空肠Roux-y吻合术：是治疗胆管结石、胆管炎常用的手术方法。它能将食糜转流，减少了上行感染，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口大，能有效避免再狭窄。从长远效果和并发症的发生率上观察更优越。本术操作复杂，一般在良好的术前准备后择期进行。要求吻合口内放置引流管，防止术后早期胆汁漏、促进吻合口愈合；常规放置腹腔引流，避免膈下胆汁积聚与感染。其适应证如下所述。
　　①慢性化脓性胆管炎、胆（肝）总管明显扩大者；
　　②复发性胆管结石、胆管明显扩张者；
　　③胆道残余结石合并复发性胆管炎者；
　　④肝内胆管结石、无法清除净的结石或肝内广泛结石者。
　　（5）肝叶切除术：适用于肝内胆管结石多、局限于一侧肝叶（段）内，不能采用其他手术取净结石，或肝组织有萎缩，应切除病变肝叶（段），以根除病灶。