臌胀的机制与辨证分型

　　（一）病因病机
　　臌胀是指腹部胀大，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露的病证。“臌”指腹大皮急，其状如鼓；“胀”指腹部胀满不适。臌胀两字，简要地概括了该病的主要临床表现。
　　根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括血吸虫病，胆汁性、营养不良性等多种原因导致的旰硬化腹水形成期。
　　至于其他疾病出现腹水，如结核性腹膜炎腹水，丝虫病乳糜腹水，腹腔内晚期恶性肿瘤，心肾疾病等，表现臌胀特征者，亦当按本内容辨证施治，同时结合辨病处理。
　　臌胀病因多属以下4种。
　　1.酒食不节如嗜酒过度，或恣食甘肥厚腻，酿湿生热，湿浊内聚，遂成臌胀。
　　2.情志刺激忧思郁怒，伤及肝脾，水湿内停，气、血、水壅结而成臌胀。
　　3.虫毒感染虫毒感染，阻塞经隧，气滞血瘀，清浊相混，水液停聚。
　　4.病后续发黄疸日久，湿邪（湿热或寒湿）蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀；久病不愈，气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀留著，水湿不化；久泻久痢，气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血滞涩，水湿停留。
　　病位主要在于肝脾，久病及肾。病理变化为气、血、水互结，由于肝脾肾三脏助能失调，气滞、血瘀、水湿内停，而致形成臌胀。故喻嘉言曾概括地说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”气、血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂为病。病理性质总属本虚标实，初期以实为多，后期以虚为主。本虚指肝脾肾三脏的损伤；邪实指气血水的壅结。一般初起，多为肝脾功能失调，此时正气损伤不著，病势较轻，以标实为多。后期肝脾损伤日渐明显，进而肾气亦虚。肾阳衰微，则蒸化无力，开合不利，肾阴不足，阳无以化，则水津失布，故以本虚为主。然本虚标实往往错杂互见。
　　本病预后一般较差，治疗颇为棘手。病在早期，适当调治，尚可收效；延至晚期，邪实正虚，若复感外邪，病情可致恶化，见神昏谵语、痉厥等严重征象。
　　（二）辨证论治要点
　　1.辨证要点
　　①辨虚实、标本之主次：初起，肝脾失调，以邪气盛实为主，正气亏虚不甚明显，病程相对较短；久病，损及肝脾肾，以正虚为主，病程较长。
　　②标实者辨气、血、水的偏盛：气臌，肝郁气滞，少量腹水，肠腔充气；水臌，脾虚湿阻，腹水量多，下肢浮肿；血臌，肝脾血瘀，积块肿大，瘀血征突出者。
　　③阳虚与阴虚：本虚尚须辨阳虚与阴虚的不同。脾肾阳虚证，腹大但胀满不甚，早宽暮急；肝肾阴虚证，腹大胀满不舒。
　　2.治疗要点
　　标实者，分别采用行气、活血、利水或攻逐等法；本虚者，用温补脾肾或滋养肝肾法；本虚标实，错杂并见者，当攻补兼施。
　　除以上基本原则外，还有以下一些问题需要注意。
　　（1）关于逐水法的应用
　　适应证：适用于水热蕴结和水湿困脾证。
　　用法：牵牛子粉，每次吞服l.5～3g，每天1～2次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用1种。舟车丸每服3～6g，每日1次，清晨空腹温开水送下。控涎丹3～5g，清晨空腹顿服。十枣汤可改为药末：芫花、甘遂、大戟各等份，装胶囊，每服1.5～3g，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐药物，一般以2～3天为1个疗程，必要时停3～5天后再用。
　　使用中注意如下的事项。
　　①中病即止：在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷、出血之变。
　　②严密观察：服药时必须严密观察病情，注意药后反应，加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，并做相应处理。
　　③明确禁忌证：臌胀日久，正虚体弱；或发热，黄疸日渐加深；或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。
　　（2）其他
　　①祛邪与扶正配合：根据病情采用先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等方法，扶助正气，调理脾胃，减少副作用，增强疗效。
　　②臌胀“阳虚易治，阴虚难调”：水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型臌胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品，以达到滋阴生津而不粘腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品，既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过。
　　③腹水消退后仍须调治：经过治疗，腹水可能消退，但肝脾肾正气未复，气滞血络不畅，腹水仍然可能再起，此时必须抓紧时机，疏肝健脾，活血利水，培补正气，进行善后调理，以巩固疗效。
　　④臌胀危重症宜中西医结合即时处理：肝硬化后期腹水明显，伴有上消化道大出血、重度黄疸或并发感染，甚则肝性脑病者，病势重笃，应审察病情，配合有关西医抢救方法及时处理。
　　（三）辨证分型
　　1.气滞湿阻证
　　（症状）
　　①主症：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛。
　　②兼症：饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少。
　　③舌脉：舌苔薄白腻，脉弦。
　　（病机）肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。
　　（治法）疏肝理气，运脾利湿。
　　2.水湿困脾证
　　（症状）
　　①主症：腹大胀满，按之如囊裹水。
　　②兼症：颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏。
　　③舌脉：舌苔白腻，脉缓。
　　（病机）湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。
　　（治法）温中健脾，行气利水。
　　3.水热蕴结证
　　（症状）
　　①主症：腹大坚满，脘腹胀急。
　　②兼症：烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏泄。
　　③舌脉：舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。
　　（病机）湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。
　　（治法）清热利湿，攻下逐水。
　　4.瘀结水留证
　　（症状）
　　①主症：脘腹坚满，青筋显露，胁下结痛如针刺。
　　②兼症：面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣，口干不欲饮水，或见大便色黑。
　　③舌脉：舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩或芤。
　　（病机）肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。
　　（治法）活血化瘀，行气利水。
　　5.阳虚水盛证
　　（症状）
　　①主症：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急。
　　②兼症：面色苍黄，或呈白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利。
　　③舌脉：舌体胖、质紫、苔淡白，脉沉细无力。
　　（病机）脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。
　　（治法）温补脾肾，化气利水。
　　6.阴虚水停证
　　（症状）
　　①主症：腹大胀满，或见青筋暴露。
　　②兼症：面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少。
　　③舌脉：舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。
　　（病机）肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。
　　（治法）滋肾柔肝，养阴利水。