肝病用药须严格掌握适应证

　　河南汝州肝硬化患者徐某，住院期间，使用了一种叫做“注射用果糖二磷酸钠”的药物，输液后，徐某出现了口唇发麻，头晕及胸闷等不适感觉，徐某赶紧向医师报告异常，医师的解释是，病区的多数病人都在使用这种药物，别人都没有出现这种异常，徐某的这种异常感觉不是这种药物所致，徐某找到了这种药物的使用说明书，看了一遍又一遍，就是找不到有治疗肝病的适应证，反而发现了这种药物的确可以导致口唇发麻，头晕及胸闷等不良反应，徐某再次向医院提出了质疑，医院说使用这种药治疗肝病是普遍现象，虽然药物使用说明书没有治疗肝病这一项，但是各地都以其作为治疗肝病的常用辅助药物。医院的这种解释有道理吗?医院选择用药超出药物使用说明书的适应证可以吗?药物适应证可以按照“约定俗成”的原则进行增添或更改吗?答案是：不行。医院给病人选择何种药物治疗，必须符合药物使用说明书中的适应证，否则就属于不合理用药。每一种药物都有各自严格规定的适应证，这些适应证是医师选择用药的依据，应该认真对照患者情况，谨慎选择，不应越雷池半步。笔者随机调查了4家肝病专科医院的常规用药情况，发现超适应证用药的情况较为突出，复方丹参及丹参制剂是各个医院治疗肝病的常规用药，约有214％的住院患者使用过该类药物，而这些丹参制剂的使用说明书中明确写着：用于淤血闭阻所致的胸痹及中风后遗症；冠心病、心绞痛，心肌梗死及脑梗死后遗症属于上述证候者，显然这些药物的使用说明书中没有任何治疗肝病的适应证。促肝细胞生长素也是肝病可常用的药物，不少医院将此药当作一般保肝药物使用，一些慢性肝炎患者转氨酶、胆红素升高，不论轻重如何，就开始使用促肝细胞生长素，其实促肝细胞生长素的使用说明书标示的适应证是：用于亚急性重症肝炎(肝功能衰竭早期或中期)的辅助治疗，并不适合用于慢性轻度或中度的肝病患者。一些肝病患者出现黄疸或转氨酶升高，有些医院也将注射用门冬氨酸钾镁作为治疗的常规药物，但是该药是电解质补充药，用于低钾血症，洋地黄中毒引起的心律失常以及心肌炎后遗症、充血性心力衰竭、心肌梗死的辅助治疗，也根本没有提及有关肝病的适应证。注射用果糖二磷酸钠也是目前一些单位治疗肝病的常用药物，该药的适应证包括：心肌缺血、休克、缺氧、组织损伤的辅助治疗，也未提及肝病适应证。亮菌甲素原本是治疗胆囊和胃肠疾患的药物，药物适应证为：用于急性胆囊炎、慢性胆囊炎发作、其他胆道疾病并发急性感染及慢性浅表性胃炎、慢性浅表性萎缩性胃炎，也没有肝病适应证，但是该药也是一些单位治疗肝病的常用药物。
　　
　　为什么会发生药物说明书注明的适应证以外范围用药现象?不少药物在长期临床实践过程中，发现其具有新的作用，这些作用可以从大量的相关信息(来自于国内外医学文献、教科书和科技论文等)得到证实，医疗单位可能根据这些资料，将药物适应证人为扩大。但是其法律效力则远远低于药品说明书，前者均不具有法律效力，只能作为参考。超出药物说明书注明适应证以外的范围用药，是医疗纠纷的潜在诱因，除非有足够的安全和有效证据，并且向患者说明，取得患者的理解，否则应该尽量避免。目前一些药物适应证有扩大的趋势，通过一部分实验和临床研究发现，这些药物还有更加广泛的用途，但是药物一旦要超出原有的适应证，扩展出一些新的用途，必须严格按照新药的审批程序，再将药物的新功效进行一次新药临床试验，待Ⅲ期试验结束后，安全性及有效性得到认可后，方可将药物新的适应证写入该药说明书。例如丹参制剂，许多研究表明该药具有抗肝纤维化等作用，但是要将这一新的研究结果写出药品说明书，必须要对这一新的功能进行大规模临床试验研究，结论出来后，报请国家药监局，得到批准方可将新的适应证写入药品说明书。
　　
　　如果超越药物适应证或扩大适应证，有可能带来许多严重问题，药物说明书中提到的适应证是经过长期临床试验(大样本、多中心)，其安全性和有效性得到普遍认可。但是未经国家药监局批准的其他适应证，安全性和有效性则会大打折扣，弄得不好还会出事。胸腺素以及各种胸腺素制剂具有增强机体免疫功能的作用，但是这些制剂不能用于儿童乙肝患者，这些胸腺素制剂极有可能影响和干扰儿童胸腺正常的发育，使其发生萎缩，日后带来严重的免疫障碍。核苷类抗病毒药物，例如拉米夫定、恩替卡韦和阿德福韦等，适应证都是用于治疗乙肝病毒处于复制状态的慢性乙肝，不能用于非活动性的病毒复制指标阴性的乙肝患者，这些患者不适合进行抗病毒治疗。干扰素治疗乙肝适应证要求患者病情必须处于肝功能代偿阶段，如果是代偿期的晚期肝硬化或重型肝炎患者使用干扰素治疗，可以引起肝功能衰竭，危及生命。
　　
　　中药制剂同样面临着恪守适应证的问题，凡是国家药监局批准的正规中药制剂其功能主治(适应证）都含有辨证分型，也就说给病人使用中药制剂，必须先对患者的病情进行辨证，在辨证的基础上选择合适的药物，例如苦黄注射液是治疗黄疸性肝炎常用药物，它的功能主治是：用于湿热内蕴证，如果患者辨证属于这一类型，就可以使用，否则就不能使用。
　　
　　药品说明书是通过国家的有关行政管理部门批准，具有法律效力的文件，一旦临床用药过程中出现意外，药品说明书是法律参照的主要依据。国家有关行政管理部门对药品说明书(包括适应证)的审批非常严格，国家食品药品监督管理局颁布的《新药审批办法》明确规定，已上市的药物增加新的适应证属于5类新药范畴，该办法的第七章第四十六和四十七条中对此有明确的规定：“在原批适应证的范围内修改使用说明书”，“应提出补充申请”，“提出补充申请的单位必须根据补充申请的不同内容送报必要的资料，经省级药品监督部门初审后，报国家药品监督管理局审批”。从法律意义看，如果没有充分证据证明超现药物说明书注明的适应证用药的合理性和安全性，如果发生药物引起的不良反应且对患者造成损害，而医师又不能证明用药后发生的不良反应不属于违反医疗常规，那就必须承担法律责任。相反，如果医师严格按照药物说明书注明的适应证用药，即使引起了某些不良后果，从法律上讲是可免责的。