乙肝常识:病毒性肝炎总的转归情况(一)

一、急性肝炎

(一)急性甲型肝炎

一般认为急性甲型肝炎为自限性肝脏炎症，病后给予充分休息，绝大多数病人可自行痊愈，极少有复发情况和发展为慢性肝炎。迄今为止，也没有见到慢性病毒携带者的报告。上海1988年的暴发流行中观察到30万例甲型肝炎的自然经过，证实多数病人在6个月内治愈。值得注意的一种情况是少数甲型肝炎病人在病程中可出现再次发热(双峰热)及丙氨酸转氨酶(ALT)波动，使病程延长，但这类病人的愈后也良好。当然，这要首先除外其他感染病症。孕妇感染甲型肝炎后，对妊娠过程无明显影响。据上海甲肝流行中的观察，甲肝孕妇的早期流产率、晚期妊娠的产科并发症、新生儿畸形发生率和死胎率与正常孕妇相似。近年有人发现甲肝病毒(HAV)和乙肝病毒(HBV)间有相互作用效应。即在慢性HBV感染时重叠HAV感染可短暂抑制HBV复制，有利于乙型肝炎e抗原(HBeAg)、HBV-DNA阴转，也并不加重病情。甲型肝炎和乙型肝炎在我国传播十分普遍，因此二者重叠感染很常见，在急性肝炎中可占10%-11.5%，而且几乎都是慢性乙型肝炎重叠HAV感染。

(二)急性乙型肝炎

急性乙型肝炎也可以是自限性过程。成人患了急性乙型肝炎后90%可在6个月内痊愈，仅10%左右转化为慢性肝炎。而婴幼儿病人90%将演变为慢性肝炎或慢性HBV携带者。母亲为HBeAg阳性的新生儿约90%会感染HBV，患儿中98%发展成慢性。这可能与新生儿免疫机能尚不健全，不能清除病毒有关。另外发展为慢性肝炎还与合并其他疾病有关，如淋巴瘤、血液透析病人、接受免疫抑制剂治疗或免疫功能低下者。个别病例的预后很难在早期作出判断。部分急性乙型肝炎病人在恢复期时可能有以下情况。

1.肝炎后综合征。少数病人在肝功能恢复正常后仍自感乏力或食欲不振或肝区不适，其原因常常来自对肝炎的恐惧心理，思想负担过重。这部分病人宜加强心理治疗和护理，同时要密切观察，长期随访，注意慢性化倾向。

2.残留的肝组织病理改变。急性乙肝在病后3-4个月内可临床痊愈，但肝组织病理要完全恢复则需在半年到一年以上。因此，在恢复期肝组织仍可看到轻微的炎症浸润、纤维化等。这种残留的表现与轻型慢性肝炎或HBV携带者很难分辨，应该定期观察。

3.血清HBV-DNA阳性。以往人们认为，在急性乙肝病程中，只有清除病毒，产生抗体，疾病才可称痊愈。近年来分子生物学析发展很快，应用聚合酶链反应(PCR)技术检测病人恢复期血清或外周血单个细胞(PMHC)可发现HBV-DNA的存在。但是这时期病毒含量和复制水平都很低，对整个疾病经过和最终痊愈没有大的影响。

4.复发性肝炎。在疾病恢复过程中，约有2%-5%的病人会有ALT再次升高，肝组织有轻微炎症，我们称这样的情况为复发。复发的病人中多数人病情轻，可完全恢复。少数病人ALT可多次反复升高，容易发展为慢性肝炎。

5.从病程上判断急性乙型肝炎是否向慢性转化，临床常以6个月为判定期限。超过6个月时即考虑为慢肝炎。但部分病人病程即超过6个月，临床症状仍逐渐在改善，肝功能继续好转，这些病人最终可以完全康复。

(三)急性丙型肝炎

无论是输血后还是散发性的急性丙肝，经过及时有效的治疗可有近半数的病人最终症状消失，肝功能恢复正常，血清中HCV-RNA阴转，但病人可能在一段时间内血清抗HCV阳性。如果病情反复不愈超过6个月以上，就有可能发展为慢性肝炎。急性丙型肝炎约有50%-70%的病人演变成慢性丙肝、肝硬化和肝细胞癌，并且转为无症状携带者也较多见。这种预后的恶性程度远远高于乙型肝炎，已引起人们严重关注。国内的资料报道，输血后急性黄疸型肝炎转慢率1年为15%，2年为31.6%；无黄疸型肝炎转慢率1年为70.1%，2年为44%；单项ALT持续升高者转慢率在1年时为66.2%，2年时为40.4%。由此可以看到，急性丙型肝炎中无黄疸型和单项ALT异常者比黄疸型病人更容易转化为慢性肝炎。急性丙型肝炎病人临床多症状轻，症状少，症状表现严重者仅占10%左右。病后哪些病人能治愈，哪些病人会转为慢性肝炎也难以判定。有些化验室检查指标可供参考。

1.血清酶的变化。在急性丙肝病程中，血清ALT的变化可预示疾病的转归。血清ALT的变化有：单峰型，即ALT升高后逐渐降至正常；双峰型，即ALT下降过程中或降至正常后又上升；多峰型，即ALT反复波动。急性期的血清ALT呈单峰型者预示病毒能很快清除，预后良好。呈双峰型，ALT恢复正常者也多可痊愈。多峰型者意味病情迁延，转慢性肝炎的可能性增加。另一血清酶γ-GT升高可能预示慢性化。在急性丙肝痊愈者中γ-GT值呈低水平，而慢性丙型肝炎病人血清γ-GT值却很高。同时肝脏病理检查可看到肝细胞变性及坏死程度较重。因此，丙肝病人血清γ-GT持续升高应警惕有慢性化的趋向。

2.HCV-RNA。急性肝炎病人血清HCV-RNA很快消失，是疾病痊愈的标志；若HCV-RNA持续阳性，是确定慢性化或转变为慢性HCV携带者的主要指标。

3.丙肝抗体。目前常用的检测血清中丙肝抗体为IgM抗HCV、IgG抗HCV。慢性丙肝IgG抗HCV呈持续高滴度，在肝脏炎症活动时可有IgG抗HCV阳性。但痊愈的丙肝病人，其抗HCV逐渐下降，并转为阴性。因此动态检测抗HCV可鉴别慢性肝炎和急性肝炎自限感染。

4.病毒基因的亚型。HCV变异很大，至少存在6个丙型肝炎病毒基因亚型。研究人员发现，感染Ⅱ型者，疾病慢性化程度较高，对干扰素治疗应答效果差。而在我国，丙型肝炎病人中60%-70%为Ⅱ型病毒感染。这也是我国急性丙型肝炎容易发展为慢性肝炎的主要原因。

(四)急性丁型肝炎

只有HBV感染者才可能有丁肝病毒(HDV)感染，因此HDV感染者的预后取决于其HBV感染的状态。HDV可与HBV同时感染，或重叠于慢性HBV感染。这种感染的类型和疾病演变的经过都有固定的规律性。

1.同时感染。指健康人同时感染了HDV和HBV。约有90%的病人仅隐性感染，没有临床症状，检查时发现有抗体产生。在显性发病者中有75%的病人发生急性丁型肝炎，这种情况一般为自限性经过，大多数人在12周内症状消失，而后完全恢复，并获得保护性抗体。由于两种病毒感染，所以病后约1周内ALT两次升高呈双峰型。这种同时感染的急性丁型肝炎病人多数可以痊愈。但有20%的病人将发展为慢性HBV与HDV感染者，其中包括了慢性肝炎、肝硬化，甚至肝细胞癌。

2.重叠感染。指在慢性HBV感染基础上又感染HDV。病人中有20%可发生急性丁型肝炎，其中部分病人HDV消失后仍留有慢性乙型肝炎。另有一些病人发展为慢性丁肝炎，特别是HBV重叠或混合慢性乙型肝炎时更加多见。

(五)急性戊型肝炎

既往曾有水源污染引起的地方性流行，近年来各地区散发性的病人增多。除孕妇外，急性戊型肝炎为自限性疾病，病情较轻，很少有慢性病例。根据我国新疆大流行的资料统计，死亡率低，约0.58%。患戊型肝炎后，并不获得终身免疫。因此，在患了戊型肝炎之后，有可能第二次感染戊型肝炎病毒。孕妇容易患急性戊型肝炎，而且病情危重，病死率达10%-40%，有的地区高达75%。死亡原因主要是大出血和肝功能衰竭。而非妊娠的女子病死率很低，仅为0.18%。老年人患了急性戊型肝炎多表现出黄疸，一般病情较轻，预后尚好。少数病人病情较重，黄疸深，突出表现为胆汁淤积现象，黄疸消退缓慢。因此，临床恢复时间较甲型肝炎要长许多。

二、急性重型肝炎(简称急重肝)

(一)急性重型甲型肝炎

甲型肝炎病毒感染可导致急性重型肝炎，亚急性重型的可能性很小。在欧洲，HAV感染所致重型肝炎约占重型肝炎发病的1.5%-19%。甲型肝炎的预后明显好于乙型肝炎，存活率高达33%-61%。上海310746例甲型肝炎中死亡47例，期中25例死于单纯甲肝病毒所致肝功能衰竭，病死率仅为8.1/10万。我国一学者报道，9例重型甲型肝炎中8例治愈，仅1例死亡。甲型肝炎可合并双重、多重其他肝炎病毒感染，常导致病情加重，甚至诱发急性肝功能衰竭，病死率高于单一HAV感染病人。

(二)急性重型乙型肝炎

急性重型乙型肝炎仅占急性乙型肝炎的1%左右，但HBV感染却是急性重型肝炎最常见的原因。近年来研究发现，感染乙型肝炎变异病毒可造成肝细胞大量坏死。急性重型乙型肝炎病势凶猛，发病10日内快速出现肝昏迷、肝功能衰竭症状，死亡率远远高于甲型肝炎。国内外对治愈的急性重型肝乙型肝炎病人跟踪观察发现，绝大多数人远期恢复良好，并不发展为慢性肝炎或肝硬化。病人的预后常与下列因素有关。

1.自然因素与预后。

年龄：年龄不是肝衰竭病人预后的决定因素，但一般认为年龄大于50岁低于14岁者预后差。有资料统计显示，年龄在14-25岁之间的病人存活率可达69%。

性别：我国曾对121例病人进行分析，死亡率女性为66.7%，男性为51.1%，认为男性比女性预后好。但多数人认为性别对预后的影响不大。

2.病原与预后。单一乙肝病毒感染和重叠丙肝病毒(HCV)、丁肝病毒(HDV)感染所致急重肝的病死率和肝衰竭后的存活率有所不同。单独乙肝病毒(HBV)感染病死率为38.1%，而重叠HCV或HDV，或HBV、HDV、HCV三重感染则病死率高达80%。乙肝变异病毒感染后更易发生急性