乙肝治疗理想与现实之间的差距

乙肝治疗理想与现实之间的差距

　　前已所述，目前将慢性ＨＢＶ感染分为“ＨＢｅＡｇ阳性慢性乙型肝炎”、“ＨＢｅＡｇ阴性慢性乙型肝炎”、“隐匿性乙型肝炎”、“慢性ＨＢＶ携带者”、“非活动性ＨＢｓＡｇ携带者”等。之所以这么划分，不仅与疾病的预后及诊疗措施相关，也与目前的医学水平相关。
　　慢性乙型肝炎是一个感染性疾病，病原体是ＨＢＶ，既然有病毒，那么通过抗病毒治疗达到消除体内存在的病毒是最理想的结果。近年来国内外有关慢性乙型肝炎自然史研究也充分说明慢性乙肝病人体内的病毒载量是决定临床疾病进展和病人长期预后的主要因素，既然如此，从理论上讲，任何血清ＨＢＶＤＮＡ阳性的病人均需要进行抗病毒治疗。
　　但目前尚无能够彻底清除乙肝病毒的药物或疗法，现有的药物，能够把血清病毒从较高的水平降低到较低水平，甚至检测不到的水平，但不论是干扰素类还是核苷类似物抗乙肝病毒药物，均在ＡＬＴ明显升高的病人疗效较好。ＡＬＴ持续正常的免疫耐受病人（“慢性ＨＢＶ携带者”）对目前药物疗效很差，故一般不推荐治疗，除非有组织学证据表面肝脏有明显的炎症坏死。对血清ＨＢＶＤＮＡ阴性的“非活动性ＨＢｓＡｇ携带者”，因目前没有办法将其微量的病毒清除，故不需要抗病毒治疗。应当说，使ＨＢｓＡｇ转阴是最理想的目标，但即使给予目前最有效的治疗，ＨＢｓＡｇ的阴转率也不足10％，因为抗病毒药物特别是核苷酸类似物可直接抑制病毒复制，但并不能抑制病毒蛋白的产生，所以其转阴很难。此外，存在于肝细胞核内的ＨＢＶｃｃｃＤＮＡ（共价闭合环状ＤＮＡ）很难清除，而ＨＢＶｃｃｃＤＮＡ是乙肝病毒复制的模板，只要有病毒模板存在，病毒便会源源不断地产生。鉴于病毒很难从人体清除，所以有人便把ＨＢｓＡｇ阴转比喻为“远大理想”，目标非常美好，但短期内无法实现。当然还有极少数病人，未经任何治疗，很多年后ＨＢｓＡｇ也会自发转阴，但这毕竟是小概率事件，可遇不可求。
　　退而求其次，我们希望经过有效的抗病毒治疗，使
　　ＨＢＶＤＮＡ转阴、ＨＢｅＡｇ转阴、ＨＢｅＡｂ转阳。达到这个目标的病人，病情一般能长期保持稳定。如果病人ＡＬＴ较高，经过干扰素或核苷类似物治疗有30％～40％的病人可以达到这一目标。
　　然而，还有许多病人，经过正规的抗病毒治疗，血液中的ＨＢＶＤＮＡ可以转阴，但是
　　ＨＢｅＡｇ仍然阳性，而且一旦停止治疗，ＨＢＶＤＮＡ又重新转为阳性，对于这种病人，如果病人能长期应用抗病毒药物，在不停药的情况下保持
　　ＨＢＶＤＮＡ阴性，使病情稳定，这也是可以接受的选择。
　　需要提醒的是：第一，最好的抗病毒药物也不可能使所有病人的ＨＢＶＤＮＡ转阴。第二，血液中的ＨＢＶＤＮＡ转阴并不等于病毒完全消失，只是目前的检测方法检测不到而已，ＨＢＶ有可能还在肝脏或其他组织内“隐藏”着，这也是乙肝病人抗病毒治疗需要一定时间的重要原因，也就是说，尽管
　　ＨＢＶＤＮＡ已经转阴，还必须要继续治疗一段时间，否则就会“死灰复燃”。第三，有的抗病毒药物治疗会使病人体内的病毒出现变异，这时，尽管药物还在使用中，但基因检测却发现原来已经下降了的ＨＢＶＤＮＡ含量又升高了，这时就需要考虑更换或联用其他抗病毒药物。
　　从以上叙述可以看出，乙肝病人不能简单追求转阴，而应根据个人的具体情况，采取科学合理的治疗手段达到具体某一指标的转阴。乙肝病人应当正视理想和现实之间的差距，一般来说，ＨＢＶＤＮＡ转阴最容易做到，可作为最基本的目标，ＨＢｅＡｇ转阴在部分病人身上能够实现，应力争达到，ＨＢｓＡｇ转阴最难达到，目前来说不要过分强求。