同是肝硬化，预后却不同

同是肝硬化，预后却不同

　　王大爷和高老师都是我们科室熟悉的病友，他们两人年龄相仿，人缘都很好，他们俩第一次住院时，还住过同一个病房。
　　我们先说王大爷。王大爷是某企业的工人师傅，性格开朗，平素老觉得自己身体倍儿棒，很少检查身体。可是5年前，突然出现下肢水肿，到医院看病，确诊是“乙肝肝硬化、腹水”，第1次住院治疗后，腹水很快消退，病情好转出院。可出院后不久，再次出现腹水，又一次来住院。在这2次的住院过程中，我们逐渐熟悉了王大爷。我们得知，王大爷年轻时很能喝酒，酒量很大，白酒每天喝个半斤八两的，是小菜一碟，遇到个投脾气的朋友，喝个1斤或者斤半，也是常事。因为能喝酒，人爽快，王大爷人缘很好。在第1次住院时，我就郑重地告诉王大爷，必须戒酒，王大爷笑呵呵地答应了。但第2次住院时，王大爷的家属告诉我，王大爷回家后依然喝酒。后来王大爷病情进展的速度明显加快，反复出现意识障碍，因肝性脑病住院，而且肝性脑病的诱因，大多与王大爷进食高蛋白有关。每次来住院，王大爷病情都很重，经过治疗病情好转后，王大爷自己都感到不好意思，一个劲埋怨自己嘴馋，管不住自己。每次住院，王大爷都向我承诺，出院以后一定听医生的话，忌酒、注意饮食调整。说归说，做归做，出院不久，王大爷就把自己的承诺抛在脑后，酒还是喝，肉照样吃，家里人看见他喝酒，不让他喝，他就趁家人不注意，偷偷喝。直到再次住院，这样的“……与小偷”似的游戏才告一段落。
　　鉴于王大爷肝功反复异常，且
　　ＨＢＶＤＮＡ阳性，我曾建议王大爷考虑抗病毒治疗，但是由于依从性不好，抗病毒治疗根本无法进行。王大爷的病情不可避免地逐渐加重，肝功逐渐衰竭，住院间隔时间越来越短，而每次的住院时间却逐渐延长。王大爷的精神也逐渐低落，再也不像以前那样愿意和大家开玩笑了。终于有一天，王大爷因上消化道大出血而死亡。
　　再说高老师。高老师退休前在某理工大学任教，他在单位查体时发现自己是乙肝病毒携带者。此后，他便定期来医院复查。高老师生活上比较注意，本来以前很喜欢喝酒，但自从查出乙肝病毒携带后，很快就戒酒了，不吸烟，也没有其他的不良嗜好。在肝功异常时，高老师曾用过半年的干扰素治疗，用药后ＨＢＶＤＮＡ转阴，肝功恢复正常，但停药后，ＨＢＶＤＮＡ又转为阳性，ＡＬＴ再次升高，于是高老师间断保肝治疗。退休后不久，高老师发现自己下肢有些水肿，尿黄，如茶水样，来医院就诊，证实是“乙肝肝硬化、腹水”，于是住院治疗。经过一段时间治疗，腹水逐渐消退，但肝功仍显著异常，而且
　　ＨＢＶＤＮＡ阳性，经积极保肝治疗后，效果仍不理想，高老师积极要求进一步治疗。当时肝移植开展得不多，高老师也无法承受肝移植昂贵的费用，而拉米夫定才刚刚上市不久，拉米夫定能否治疗乙肝肝硬化尚有很大争议。经科室讨论，并与高老师充分沟通，反复告知拉米夫定治疗的利弊，高老师表示理解，并同意应用拉米夫定治疗。用药后，ＨＢＶＤＮＡ迅速转阴，肝功逐渐恢复正常，高老师的症状也逐渐好转。在服用拉米夫定3年后，高老师化验
　　ＨＢＶＤＮＡ重新转为阳性，肝功再次出现轻度异常，随后的检测，证实ＹＭＤＤ变异阳性。医生建议加用阿德福韦后，高老师的病情再度控制，ＨＢＶＤＮＡ转阴，肝功恢复正常。在此期间，还有个小插曲，高老师曾出现过一次上消化道出血，但由于他发现及时，经过住院积极治疗，很快控制出血出院。目前高老师一般状况良好，依然是性格开朗，谈笑风生，不了解情况的人，根本看不出他是肝硬化病人。高老师现在仍服用阿德福韦，定期来门诊复查，生活质量很高。
　　同是肝硬化，命运却不同。个中缘由，究竟为何？
　　医生点评：
　　1.2例病人的特点及经验教训
　　（1）2例病人均有 ＨＢＶ感染证据，均因肝腹水住院，诊断均符合“失代偿期乙肝肝硬化”。
　　（2）2例病人生活习惯不同。王大爷嗜酒，医生及家人劝说均无效，在发生肝性脑病清醒后，仍不听从劝告，进食高蛋白质饮食，从而多次出现意识障碍，多次因肝性脑病入院。高老师查出为乙肝病毒携带后，很快戒酒，饮食调理得当，第1次住院后，对自己的症状很注意，因此，在发现自己黑便后，立即想到有可能是上消化道出血，及时住院，恢复较好。
　　（3）2例病人治疗依从性不同。在抗病毒治疗的问题上，王大爷不能理解和配合治疗。高老师则积极配合并坚持用药和定期复查。
　　（4）2例病人结局不同。王大爷反复住院，反复出现腹水、肝性脑病，生活质量很差，最终因为上消化道出血病故。高老师住院共两次，第1次因为腹水，第2次因为上消化道出血，都治疗顺利，恢复良好，出院后生活质量较高。
　　（5）从以上2例病人可以看出，同样是失代偿乙肝肝硬化病人，对疾病的不同态度，往往决定了不同的预后。不良的生活习惯，对于病情来讲，是雪上加霜，这一点在王大爷身上表现得很突出。虽说ＨＢＶ是乙肝发病的病因，乙肝肝硬化归根结底是因
　　ＨＢＶ感染所致，但有足够的证据表明，乙醇的肝毒性有剂量依赖性，嗜酒可增加失代偿乙肝肝硬化的病死率。对治疗的依从性不同，疗效也截然不同。目前虽无特效药物可以根治失代偿乙肝肝硬化，但以有效的抗病毒治疗为主的综合治疗，可以延缓病情进展，改善肝功，提高生存率。有的病人对抗病毒治疗有顾虑，或因其他原因，不能配合治疗，从而达不到理想的治疗效果，而依从性良好的病人，往往可以获取较好的疗效。
　　2.关于失代偿期乙肝肝硬化与抗病毒治疗
　　（1）失代偿期乙肝肝硬化属晚期肝病，并发症多、治疗困难、预后差，有报道5年生存率仅14％，其中有病毒活跃复制的病人易发生肝功能衰竭，病死率更高，对于失代偿期乙肝肝硬化病人，根本的治疗当属肝移植，但肝移植费用昂贵，以及肝源的有限性，只有少数病人能够使用。
　　（2）失代偿期乙肝肝硬化病人，如
　　ＨＢＶ活跃复制，可加速病情进一步发展，加重肝脏炎症坏死、肝纤维化，ＨＢＶ复制与肝功能衰竭密切相关，是病情恶化的主要原因。失代偿期乙肝肝硬化的治疗除支持、对症外，保护残存的肝细胞，有效的抗病毒治疗很重要。
　　（3）干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期乙肝肝硬化属禁忌证。目前失代偿期乙肝肝硬化抗
　　ＨＢＶ治疗以核苷类药物为主，其中以拉米夫定应用最多，有多项研究证明，拉米夫定抗病毒治疗可以延缓病情进展，改善肝功，纠正失代偿，提高生存率，甚至部分病人可以暂不需进行肝移植。
　　（4）核苷类抗病毒药物应长期应用，不得随意停药，但抗病毒治疗并不能逆转病人原有的肝脏病理改变，不能改变失代偿期乙肝肝硬化的最终结局，而且长期治疗过程中，可发生病毒耐药突变而导致疗效下降，病情复发甚至加重。因此，应与病人充分沟通，争取良好配合，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已经批准的能治疗耐药变异的核苷类药物。病毒变异是可以检测的，及时发现也是可以治疗的，不能因噎废食。
　　（5）任何药物都不是灵丹妙药，没有风险的治疗措施是不存在的。目前能够做的，是全面的评价病情，权衡利弊，在理解病情本身的进展和用药可能的受益及潜在风险的基础上，谨慎做出决定，加强定期监测和随访，以便及时处理可能出现的病情变化。（范兴良）