乙肝“大三阳”好，还是“小三阳”好？

乙肝“大三阳”好，还是“小三阳”好？

　　过去一直认为乙肝“大三阳”是病毒复制活跃的标志，传染性大，对人体威胁自然就大，如果“大三阳”能够转变为“小三阳”则表示乙肝病毒复制减弱，传染性降低，对人体危害相对减轻，故而认为乙肝“小三阳”要比“大三阳”好。但是，随着乙肝临床和基础研究的深化，发现以前的这一定论并非完全正确，有时候乙肝“小三阳”比“大三阳”带来的威胁更大，这是怎么回事呢？
　　如果化验乙肝病毒五项指标（也称“两对半”），结果表现为ＨＢｓＡｇ（乙肝病毒表面抗原）、ＨＢｅＡｇ（乙肝病毒ｅ抗原）和抗
　　ＨＢｃ（乙肝病毒核心抗体）三项指标同时阳性（符号为“＋”），即所谓的“大三阳”。“大三阳”阳性标志着乙肝病毒感染及病毒高度繁殖复制，病人具有高度的传染性。乙肝病情的不同发展阶段（急性乙肝、慢性乙肝、肝硬化以及部分无症状的乙肝病毒携带状态）都可以伴随“大三阳”存在，具体判断依据尚须结合患者病史、临床表现及其他检查（肝功、Ｂ超等）。“大三阳”确实说明其传染性较强，但不能说明其肝炎病情较重。应结合其他条件来具体判定。如果乙肝五项指标表现为ＨＢｓＡｇ、抗
　　ＨＢｅ（乙肝病毒ｅ抗体）和抗
　　ＨＢｃ三者同时阳性，便称为“小三阳”。在急性乙肝过程中出现“小三阳”常提示近期可能痊愈。而在慢性乙肝中出现“小三阳”可能有两种情况，一种情况是由
　　ＨＢＶ原始毒株感染产生的典型的慢性乙肝，常由“大三阳”转为“小三阳”，即其中的ｅ系统转变，由ｅ抗原阳性转为ｅ抗体阳性。其意义为提示乙肝病毒繁殖复制减少或停止，传染性变低或消失，肝脏炎症减轻，肝功恢复正常，慢性乙肝逐渐减轻、稳定直至痊愈。而另一种情况是近年来临床上发现不少“小三阳”变化的慢性乙肝患者长期抗
　　ＨＢｅ阳性，而其病情反复，进展迅速，常很快发展为肝硬化、肝癌，或出现慢性重型肝炎，或急性重症肝炎，预后差。经研究表明，出现这种情况可能为乙肝病毒前Ｃ基因区变异株感染所致的异型慢性乙肝所致。在地中海沿岸，东南亚、远东等地区和国家多见，我国该类患者也不少。
　　乙肝病毒ｅ抗原是乙肝病毒核心抗原中可降解的部分，通常在乙肝表面抗原阳性的情况中，与乙肝病毒脱氧核糖核酸（ＨＢＶＤＮＡ）保持一致，故其存在反映了病毒在体内的繁殖复制。乙肝病毒ｅ抗原阳性的血具有高度的传染性，其持续阳性提示肝脏可能有慢性损害。而ｅ抗体为人体相对ｅ抗原产生的抗体，属非保护性抗体，但传统一直认为ｅ抗体阳性，表明病毒复制趋于静止，肝脏损伤轻微或无损伤，血液基本没有或很少有传染性。可是临床上确实发现许多病人长期为乙肝“小三阳”，但病情重、易反复、进展快，转氨酶易波动，干扰素等抗病毒治疗效果差，常发展为肝硬化、重型肝炎，预后不佳。这与传统观点不一致，令人费解，经大量观察和研究表明，此种情况可能与乙肝病毒前Ｃ区基因突变病毒株感染有关，这种病毒变异株不能合成ｅ抗原，但可出现ｅ抗体。根据这种新观点可将ｅ抗体阳性（乙肝“小三阳”）的慢性乙肝分为两种：一种为经典慢性乙肝，为原始乙肝病毒毒株感染，先有ｅ抗原阳性（即“大三阳”），病情较重，病毒复制活跃，其后出现系统转换，ｅ抗原转换成ｅ抗体。提示乙肝病毒复制减少，肝脏炎症减轻，肝功恢复正常。临床表现一过性加重后逐渐减轻至痊愈。
　　另一种则为前Ｃ基因区变异的毒株感染的慢性乙肝，亦为乙肝“小三阳”，但乙肝病毒脱氧核糖核酸为阳性，无ｅ系统转换过程。
　　这种异型慢性乙肝易发生重症肝炎和慢性重症肝炎，病情易反复，治疗效果差，预后不良。又由于这种毒株有持续复制能力，故乙肝“小三阳”仍有感染性。
　　因此，“小三阳”并非全是好事，应具体分析和进一步采用ＰＣＲ法测定乙肝病毒脱氧核糖核酸（ＨＢＶＤＮＡ）是否存在，如为异型株乙肝病毒感染，则比“大三阳”的病人预后可能更差一些。