病例四：病毒被控制了，怎么还会发生肝硬化？

　　男性，45岁，发现患有慢性乙肝18年，有乙肝家族史，5年前查乙肝“两对半”为乙肝“大三阳”，HBeAg185S/CO，HBV DNA3.6×105拷贝/毫升，ALT185单位/升，AST138单位/升，AFP55微克/升，肝纤维化四项指标明显增高，B超检查提示肝实质增粗增强，分布欠均匀，管道显示欠清晰，于2000年12月8日给予拉米夫定抗病毒治疗。半年后HBeAg47.25S/CO，HBV DNA转阴，ALT正常，AST为48单位/升，B超检查发现0.3～0.5厘米小结节多枚，经CT增强检查提示有肝硬化小结节，继续拉米夫定治疗半年后，HBV DNA仍阴性，ALT正常、AST32单位/升，HBeAg定量检测8.15S/CO，AFP9.7微克/升患者仍定期每3个月检查1次乙肝“两对半”、HBV NDA和肝功能，服药1年后，HBV DNA继阴性和肝功能正常，e抗原转阴，e抗体阳性，发生e抗原血清转换，肝纤维化虽有明显下降但仍为异常，患者继续服用抗病毒药物拉米夫定。继治疗1年后，B超提示肝脏结节数量减少。
　　
　　该患者发现慢性乙肝18年，由于有明显乙肝家族史，估计患者为母婴传播或幼年感染，在患者中青年阶段没有定期检查HBV DNA、肝功能、甲胎蛋白和B超，甚至数年不做一次检查，造成潜移默化的病情发展，而肝功能轻中度异常时，患者往往无任何自主不适，或有的患者虽有轻度不适，自以为当天工作劳累或患有感冒，由于没做任何检查，失去了多次治疗机会。此患者在本次抗病毒治疗前，B超已提示肝实质增粗且分布欠均匀，肝胆管道欠清晰，结合本人多年肝穿刺体会如此描写肝组织学大多已存在肝硬化。另外临床实践中发现因胃、胆囊或其他腹部手术患者有如此B超描写者，手术中大多能看到肝脏已有肝硬化改变，实际上患者在使用抗病毒治疗前已有肝硬化。在抗病毒治疗过程中虽然病毒得到抑制，肝功能逐步恢复，但原有炎症反应加重，原有的肝纤维化病灶和肝硬化病灶表现更加明显，因而影像学上出现肝硬化结节，肝纤维化有加重趋势并出现肝硬化小结节。
　　
　　由此引发我们思考，为什么乙肝病毒复制得到控制，而肝纤维化还在进展？一般在经抗病毒治疗后，病毒复制停止或抑制，肝活检显示炎症坏死明显改善和好转，肝纤维化也有不同程度改善，但第二次肝活检大多在抗病毒治疗1年或更长时间做的，无法了解抗病毒3～6个月后的变化，实际上在使用抗病毒治疗后的数月中，有炎症反应加重是正常病理变化，继续进行抗病毒治疗，炎症反应会减轻。经过5～10年的抗病毒治疗，不但肝组织学有改善，B超、CT或MRI也可有明显改善，但也有相当一部分患者由于抗病毒较晚或曾有肝病反复发作，在抗病毒治疗前已存在肝硬化，只是医生没给患者戴“肝硬化帽子”，另外患者抗病毒治疗前已有AFP升高，在排除肝癌的情况下，应考虑患者有重度纤维化、肝功能异常后残余肝细胞大量增生致AFP升高，经抗病毒治疗后，肝纤维化改善尚较轻或不明显，但短期内引起炎症反应加重，慢性丙型肝炎也与上述的慢性乙肝患者有类似情况。慢性肝病治疗需“标本兼治”，“标”是抗纤维化，“本”是其病因治疗。病因不除，肝细胞持续发生炎症坏死，纤维化不能终止。由于肝纤维化是各种慢性肝病最后走向肝硬化的必经之路，因而在抗病毒治疗的基础上，在控制病毒并且肝功能正常后，可加用抗肝纤维化药物同时治疗，可有助于减轻、逆转肝纤维化，可以阻断或减缓肝硬化的发生。