病例十：每年复查1次肝功能，肝硬化到来全不知

　　章某，男，63岁，因乏力伴腹胀，尿少20日而于2005年3月15日住院。患者1977年因肝功能异常而查澳抗“阳性”（HBV携带者），诊断为乙型肝炎，经降酶护肝治疗后肝功能正常，数年后证实为乙肝“小三阳”。患者每年参加单位体检1次（多在6～10月份），肝功能皆正常，到多家医院检查HBV DNA106拷贝/毫升左右。退休以后仍坚持每年到医院检查1次肝功能，ALT和AST皆正常，因此从未到肝病专科详细咨询过专科医生，也未对自己病情作阶段性评价。
　　
　　入院后，查乙肝“两对半”为乙肝“小三阳”，HBV DNA3.89×104拷贝/毫升，ALT为68单位/升，AST为89单位/升，A/G为26/43克/升，WBC为3.1×109/升，Plat为6.2×109/升；B超和CT皆示肝硬化、腹水、脾脏肿大，给予拉米夫定100毫克/次，每日1次口服。经每日输注白蛋白、促肝细胞生长素、利尿和保肝等治疗，3周后腹水消失，白蛋白达正常后出院，继续拉米夫定治疗。
　　
　　患者为慢性乙肝，坚持每年检查肝功能近30年，应该说是很有毅力的，但是每年仅检查1次，而且多为6～10月份检查，该季节的乙肝复发机会相对较低，难以抓到转氨酶升高的机会，患者看到ALT正常就心满意足。该患者在普通内科仅检查肝功能，从没有到肝病专科诊治，也未做HBV DNA、AFP和B超等检查，未得到专科医生的正确指导。
　　
　　慢性乙肝发病无明显季节性，有的患者有自己的发病规律，每年多在8～10月份检查肝功能，忽视了其他季节发病的可能，因而章先生ALT总是正常，而乙肝发病时可无任何症状，不像甲肝、戊肝发病有明显的乏力和消化道等症状，必然不易引人重视，检查次数少了就会遗漏发现乙肝复发机会，虽有一次次隐匿性炎症活动，但失去了多次抗病毒和其他治疗机会，纤维化必然逐步加重，肝硬化侵袭而来，未及时作出代偿性肝硬化诊断，就不会作出针对肝硬化的处理，随着病情加重，发生肝硬化失代偿也是必然的结果。无论什么情况下，慢性乙肝患者都应加强随访。慢性乙肝患者，定期检查HBV DNA、肝功能和B超，可以了解病情是否稳定，是否在逐渐好转或恶化，及时制定或修改治疗方案。更重要的是患者还应定期找正规医院的肝病专家就诊，了解自己的病情和有关知识，才能使自己有主心骨，不会人云亦云，避免病情加重才入院治疗。
　　
　　国内外慢性乙肝防治指南和学者早就对慢性乙肝患者随访检查提出，应当每年定期数次检查肝功能、HBV DNA、AFP和B超。2010年我国制定的《慢性乙型肝炎防治指南》对抗病毒指南作了进一步描述：对于年龄大于40岁且HBV DNA持续阳性者，ALT异常就应抗病毒治疗；对于代偿性肝硬化，不论ALT是否升高，乙肝“大三阳”者，HBV DNA≥104拷贝/毫升，乙肝“小三阳”者HBV DNA≥103拷贝/毫升也应进行抗病毒治疗；对于HBV DNA可检测到但未达到上述水平者，如有疾病活动或进展的证据，且无其他原因可解释者，在知情同意情况下，也可开始抗病毒治疗。因而对年龄大于40岁且HBV DNA持续阳性者，更应观察肝功能和病情有无进展，每6个月进行AFP和B超检查，如有可能，应作肝组织学检查。
　　
　　本人从事临床工作几十年，发现对于球蛋白和B超有异常表现者，应适当增加检查机会，以摸索自己可能的发病季节。复查中发现ALT接近正常值上限者，应2～3周重复检查ALT，如ALT继续上升，应2周左右再次复查ALT，以尽早抓住抗病毒治疗的ALT值。