重复射频消融治疗的重要性和必要性

　　肝癌在我国发病率高，危害大。近十年来，我国肝癌呈现出以下几方面的临床流行病学特点：①由于好发人群定期体检和肝癌筛查意识明显增强，直径≤5cm的早期肝癌的诊断率有逐年提高的趋势；②由于对肝炎、肝硬化等基础肝病规范治疗的重视，肝癌预防意识的增强，肝病患者的寿命延长，老年肝癌患者的比例明显增加，伴肝功能不良的肝癌患者比例亦有增加的趋势；③肝癌多中心生长理论的普及，对多病灶性肝癌认识水平的提高，加之诊断经验的积累，检查能力的提升，均使得对多中心性病灶和肝内转移性病灶的漏诊率明显降低，多病灶肝癌的比例有明显增加的趋势。新时期肝癌的上述临床特点，使其治疗理念有了明显的变化，局部治疗和肝移植在肝癌治疗中的地位和作用有了明显的提升，肝切除术的应用空间有相对变小的趋势。
　　射频消融是肝癌局部治疗的常用方式之一，其原理是利用射频电流使癌组织中的正、负离子高速震荡，摩擦产热，局部温度高达105～115℃，导致肿瘤细胞生物膜结构和功能改变、细胞器破坏、癌组织细胞脱水、凝固性坏死等一系列变化。同时，消融后的肿瘤组织吸收入血，可作为内源性肿瘤抗原，激发机体的抗肿瘤免疫，进而提高机体的抗肿瘤免疫应答反应。在众多肝癌局部治疗的手段中，射频消融以其疗效确定、应用广泛、设备简单、操作方便等优点，成为肝癌局部治疗的代表作。国内、外大量的临床研究表明，对于直径≤5cm的肝癌，射频消融的近期和远期疗效可与肝切除术和肝移植相媲美；对于体积较大不适宜肝移植、位置特殊不适宜肝切除、肝功能较差不适宜介入栓塞的肝癌，射频消融也具有无可替代的优势。射频消融也正在越来越多地应用于大肝癌的综合治疗。无疑，射频消融在肝癌综合治疗中的应用将愈加广泛。
　　肝癌的最理想疗效是彻底清除。在治疗肝癌的方式上，射频消融与其他局部治疗方式一样，只是在原位“一口一口地”消融灭活肿瘤组织，不能将消融后的肿瘤组织清除体外；既不如肝叶（段）切除“一切了之”那么痛快，更不如肝移植“一网打尽”那么彻底。射频消融治疗方式的特点，加之肝癌的富血本质、浸润性生长方式、肝脏的解剖特点以及现用射频消融设备的局限性等因素，决定了射频消融治疗肝癌更易发生癌灶残留，对于早期肝癌，也不能完全避免。资料表明，即便是直径≤3.5cm和≤2.0cm的肝癌灶，完全消融率也仅为87.1%和91.3%。
　　射频消融治疗肝癌易发生残留主要有如下几方面的因素：①当肿瘤内或周边某一部分组织的动脉血供丰富时，热量“疏散效应”明显，局部难以达到足够的消融温度；②当肝癌与肝门重要结构的关系较为密切时，消融范围受限；③肿瘤体积较大时，即使通过多点消融，也难免残留；④肝癌周围的微静脉浸润区宽窄有异，研究显示在1.5～2.5cm之间，如果这一区域较宽，或形状不甚规则，消融范围常不能将其完全覆盖，癌灶残留在所难免；⑤尚未发现的微小转移灶或多中心癌灶也是肿瘤残留的常见原因；⑥肿瘤残留的原因还包括肿瘤形状不规则、引导定位方式不良、医师经验不足等。
　　肝癌行射频消融后残留率高，术后规范的随访和准确的疗效评估就尤显重要。对于射频消融前甲胎蛋白（AFP）升高者，完全消融的评估较为容易，采用联合应用AFP追踪和增强CT。如血液AFP水平按半衰期的规律逐渐降低至正常水平，且消融区及其周边无动脉期增强，视为完全消融。获得完全消融的患者，不需要重复射频消融，定期随访即可。临床上，需要重复射频消融的患者，主要包括以下几种情况：
　　对于影像学上显而易见的病灶残留，且AFP的动态变化支持病灶残留的诊断，宜首选重复射频消融，直至完全消融，对此，学术上的意见较为一致。
　　对于影像学上无病灶残留，术前AFP明显升高，术后又不能降低到正常者，应行进一步检查，包括磁共振、PET-CT、肝动脉造影、碘油CT等，这种情况下，通常存在着增强CT不能发现的残留病灶或肝脏其他部位的病灶，进一步检查多能够明确诊断，一旦诊断，需要行重复射频消融治疗。曾有一例患者，射频消融前AFP＞10 000μg/L，射频消融后一个月复查增强CT，见射频灶及其周围无明显动脉强化区，提示无病灶残留（图23-1），但AFP仍为1621μg/L，考虑有癌灶残留，遂行肝动脉造影和碘油CT，显示射频灶周围有明显的碘油集聚，提示癌组织残留（图23-2）。针对碘油集聚区，行重复射频消融治疗，后AFP逐渐降至正常水平。