射频消融治疗巨大右侧肝癌

　　传统的观点认为，治疗长径为8.5cm的肝癌，并不是射频消融的“拿手好戏”。但是，随着技术的提高和经验的积累，这一传统的观点应有所发展和完善。
　　近两年来，笔者及其同事对微创手段治疗巨大肝癌的科学性进行了攻关性研究，结果表明，许多大肝癌可以靠联合应用射频消融和介入栓塞获得满意的近期和远期疗效。
　　【典型病例】
　　患者，男性，49岁，河北籍。发现慢性乙型肝炎5年。
　　2007年1月，因右上腹胀痛不适一周，在当地医院行超声检查，发现右肝肿瘤，超声检查，提示右肝癌，8.5cm×7.5cm×6.6cm大小。CT检查提示右肝巨块型癌，见图23-6。
　　2007年3月27日，患者来我院就治。考虑到右侧肝癌体积大，位于右肝中部，且有肝硬化门静脉高压症背景，手术切除，需要切除近乎50%的肝脏，手术后发生感染、出血、肝功能不全等严重并发症的可能性大，风险高，故为患者制定了射频消融联合介入栓塞治疗的微创治疗方案。具体如下述。
　　第一步：先行介入栓塞治疗（摸情况，打基础）
　　考虑到肝癌大，且血供丰富，遂于2007年3月27日行介入栓塞治疗。射频消融前先行介入栓塞治疗，目的有三：①进一步明确肝癌病灶的范围，发现超声、CT可能遗漏的病灶；②减少癌灶内的血液供应，提高射频消融的效率；③对癌组织进行化疗。血管造影显示：右肝癌体积大，且血供丰富。见图23-7。2007年4月17日复查CT，显示癌灶内填充的碘剂将肝癌的轮廓显示的较为清晰，癌灶较介入栓塞前有一定程度的缩小。见图23-8。
　　
　　CT显示：右肝巨大肝癌（箭头处）
　　
　 血管造影显示，右肝癌体积大，且血供丰富。
　　
　　图23-8 介入栓塞治疗后复查CT，显示癌灶内填充的碘剂将肝癌的轮廓显示的较为清晰，癌灶较介入栓塞前有一定程度的缩小。
　　第二步：CT定位下射频消融术（初战告捷）
　　2007年4月23日，在CT定位下行经皮肤穿刺射频消融术。第三步：再次射频消融（乘胜追击）
　　2007年4月28日，增强CT显示：癌灶已得到大部分消融，但因为癌灶较大，周边仍有可疑残留组织。为了更彻底地清除癌灶，于2007年4月30日再次在CT定位下行经皮肤穿刺射频消融术。
　　第四步：观察治疗
　　大范围的射频消融，容易产生局部组织坏死、液化，进而可继发感染。经过了一次介入栓塞和二次射频消融治疗，本阶段的治疗重点是对消融疗效和消融区的情况进行观察。第二次射频消融治疗后8天，复查CT，见癌灶坏死较为完全。两周后再次复查CT，见射频消融区呈缩小和液化趋势，见图23-10。继之，临床上出现每日下午发热，体温通常波动于38～39℃，不伴有寒战。
　　
　　第一次射频消融治疗后，见癌灶已得到大部分消融，但周边仍有可疑残留组织。
　　
　　第二次射频消融治疗后22天，复查CT，见射频消融区呈缩小和液化趋势。
　　第五步：射频消融液化灶穿刺置管引流术（引流坏死的肿瘤组织）
　　考虑到如此大的液化灶不易自行吸收，且每天发热情况有加重趋势，遂于2007年6月1日，在超声定位下行射频消融液化灶穿刺置管引流术，抽出黏稠性液体240ml，置管后每天冲洗。
　　2个月后，复查CT，见液化腔消失，拔出引流管后，再行增强CT，见病灶区只留下一炎性小灶，未见癌组织残留。
　　2007年8月14日，患者痊愈出院。
　　以后每3个月复查增强CT，至2009年1月，无复发征象。
　　【医师评述】
　　本例大肝癌，应用微创治疗，不但治好了，而且还治没了！这一近于神奇的结果让人欣喜。