肝癌伴有门静脉癌栓的治疗要点

　　中晚期肝癌常侵犯门静脉分支甚至主干，局部形成门静脉癌栓。这一方面可使门静脉压力进一步升高，增加食管-胃底曲张静脉破裂出血的可能性，如左、右门静脉支或主干堵塞较为完全时，近期发生食管-胃底曲张静脉破裂出血似不可避免；另一方面，可显著增加肝癌向肝脏其他部位播散的危险性。
　　门静脉癌栓的诊断主要靠影像学检查，超声和CT均可较好地显示。需要特别注意的是，如果肝癌存在门静脉栓塞性病变，不一定是癌栓，也有可能是血栓。因为这两种情况的治疗原则和预后有较大的不同，鉴别诊断尤为重要。
　　临床决策需要综合考虑各方面的情况。如果条件允许，对侧肝脏也没有转移的证据，可考虑行肝癌切除加门静脉取癌栓术；也可考虑用放射治疗来控制门静脉癌栓的发展（详见本书的有关章节）。
　　【典型病例】
　　男，53岁，乙型病毒性肝炎病史11年，拉米夫定治疗两年余。入院前1个月，无明显诱因出现上腹部不适，肝区隐痛，伴消瘦，体重减轻约6kg，解黑色稀便1次，无返酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血，无黄疸。在当地医院急诊住院，B超检查示左肝占位、肝硬化、门静脉高压症，进一步行CT检查确诊为原发性肝癌，伴门静脉癌栓形成。行经肝动脉灌注化疗栓塞术一次。胃镜检查见食管下段、胃底静脉曲张，遂行血管套扎术。为进一步治疗转至我院。
　　一般情况较好，皮肤巩膜无黄染，腹部无明显阳性体征，腹水征阴性。完善各项化验检查，血白细胞4.3×109/L，血小板104×109/L，血红蛋白135g/L。谷丙转氨酶13.5U/L，谷草转氨酶12.4U/L，总胆红素15.3mmol/L，白蛋白33.0g/L，前白蛋白125.7mg/L，凝血功能正常，甲胎蛋白正常。食管造影示：食管-胃底静脉曲张，增强CT示肝脏左叶、右叶前段、肝门区碘油沉积，增强后左叶强化灶，门静脉左、右支瘤栓形成，其他部位未见转移灶。
　　该患者具有以下几方面特点：①相对年轻，一般情况好，无重要脏器慢性疾病，肝功能好，可耐受较大的手术；②门静脉及左、右门静脉支瘤栓形成，左支完全阻塞，右支部分受阻，如无有效治疗，病情将在较短时间内恶化，很可能再次发生消化道大出血，且难以控制；③肝癌灶虽然较大，但也较为局限，有切除可能。
　　征得患者及家属理解和同意后，我们为患者实施了积极的手术治疗。治疗手段包括：①通过实施扩大的左半肝切除术，最大限度地切除了癌灶；②对肝脏切除后的断面做了重点区域的射频消融，进一步巩固了切除的疗效，防止病灶残留和复发；③将门静脉左支癌栓取出后，在完全阻断门静脉的前提下，并通过门静脉左支将门静脉主干内和门静脉右支内的癌栓取出，取出后反复冲洗癌栓附着处，并行局部化疗；④门静脉内预置一药物导管，以便术后行门静脉化疗；⑤于胰腺体部上方，分离并完全结扎脾动脉，以利降低门脉压力。
　　患者术后除有一过性的肝功能不全外，无其他并发症发生。肝功能恢复后，间断行门静脉化疗药物灌注。术后3个月定期复查，未见有癌灶复发。
　　【医师评述】
　　肝癌并发了门静脉癌栓，在一定程度上说明，病情已进入快速发展期和治疗困难期。病情快速发展，就需要积极应对；治疗困难，则需要大胆创新。别无选择。