肝癌合并胆管内癌栓的治疗要点

　　绝大多数肝癌都是在肝脏内以团块的形式生长，也有极少数在生长的过程中突入胆管，在胆管内的部分越长越大，导致胆管阻塞，形成黄疸等症状。
　　由于患者最主要的症状是黄疸，加之肝癌病灶不是特别明显，临床上易误诊为胆管癌，更有甚者，还常被误诊为肝炎。但对于有经验的肝胆外科医师来讲，肝癌合并胆管癌栓误诊为胆管癌的机会较少。
　　这种情况属于阻塞性黄疸，与肝功能失代偿时发生的黄疸有本质的区别。对此，可在治疗肝癌原发灶的基础上，加行胆管切开取癌栓术，可获得较理想的疗效。
　　【典型病例】
　　男性，55岁。乙肝病史10年，乏力、食欲缺乏8个月，皮肤、巩膜黄染、间断黑便、腹痛1个月入我院。
　　查体：体温36.4℃，脉搏80次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，营养良好，皮肤巩膜无黄染，肝掌、蜘蛛痣阴性，五官正常。心、肺无异常。腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音（–），下肢无浮肿。
　　化验检查：白细胞3.4×109/L，血红蛋白92g/L，血小板57×109/L，总胆红素/直接胆红素167/96.6mmol/L，谷丙转氨酶/谷草转氨酶127/153U/L，白蛋白40g/L，甲胎蛋白400μg/L；大便潜血（＋＋＋）。钡餐示轻度食管下段静脉曲张；CT示肝硬化、脾大；B超：胆道未见异常，肝硬化、脾大；胃镜：中度门静脉高压性胃病，出血、糜烂性胃炎。CT及磁共振提示肝门部胆管变形，胆管癌可能性大。
　　在诊断上，考虑到患者有肝炎背景，且甲胎蛋白明显升高，尽管影像学检查提示胆管癌可能性大，但也应考虑肝癌合并胆管内癌栓之可能。手术中可见胆管上段有癌栓组织填充，形成胆管阻塞，术中B超发现左肝管后方直径2cm占位性病变，取病理报告为原发性肝癌。行肝癌局部射频消融术加胆管取癌栓术，术后恢复较好。
　　【医师评述】
　　肝癌是否形成胆管内癌栓，与其部位关系密切，越靠近主要胆管，越容易形成胆管癌栓；也与肝癌的生物学行为有关，其恶性程度越高，侵袭性越强，也越容易形成胆管癌栓。
　　肝癌伴胆管内癌栓者，主要根据原发病肝癌灶的情况制订治疗方案。可手术切除，也可行射频消融等局部治疗。