治疗乙肝慎用抗病毒药物

　　笔者随机调查前来就诊的慢性活动性乙肝患者84名，使用过抗病毒药物者67位，占调查人数的79.76％，使用的药物主要包括干扰素、拉米夫定、阿昔洛韦（无环鸟苷）、单磷酸阿糖腺苷、膦甲酸等。从总体治疗效果看，收效甚微，67位患者中，6l位乙肝病毒复制指标(e抗原、乙肝病毒脱氧核糖核酸)依然阳性，个别(13位)病毒复制指标曾有一过性转阴，但目前又都转为阳性；有6位患者，抗病毒治疗后，病毒复制指标全部转阴，但是，自我感觉一直不佳，常有疲乏、失眠、肝区不适等症状，肝功能检查转氨酶等指标反复升高。看起来，这些抗病毒药物并未起到理想的治疗效果，为什么会这样呢?原因主要包括：
　　
　　（1）抗病毒药物多系进口，前期实验和临床研究都在国外进行，初步研究结果显示治疗乙肝效果良好，但是，长期效果还是未知数，有许多药物国外尚未大量用于临床，或者说疗效尚未公认，我国便已引进，成为该类药物长期疗效的最大的临床试验基地。大样本的观察、长期随访，证实抗病毒西药远期疗效不佳，有的已悄然退出临床。
　　
　　（2）抗病毒西药难以符合我国国情，这类药物价格十分昂贵，患者付出巨额的治疗费用，无法换回令人满意的治疗效果。国产的仿制品价格低一些，但是，一个疗程下来，也往往需要万元人民币以上，由于乙肝患者求医心切，尤其是乙肝儿童患者，家长几乎都抱有“不惜一切代价，哪怕是倾家荡产，也要把孩子的病看好”的愿望，再贵的药，只要能治好病，在所不惜。经济条件好的患者，反复使用过干扰素、拉米夫定、胸腺素、单磷酸阿糖腺苷等等，只要听说出了什么新药，总要试试；经济条件差的，也可能偶尔使用一下干扰素等，虽然使用不一定规范，但还是尽量一试。据不完全统计，迄今为止，我国使用过干扰素的乙肝患者大约40万人，以一人一个疗程3个月计算，每人支出500～1.000元，全国范围内单干扰素一项，总计支出20亿～40亿人民币。这些花费是否物有所值呢?实际很难看到持久的完全应答，亚洲人种(包括我国在内)治疗反应较白种人差，有专家研究报道，干扰素治疗我国慢性乙肝，仅17％(9／54)被治疗者e抗原转阴，未见乙肝表面抗原转阴。
　　
　　（3）抗病毒西药治疗欧美人的乙肝疗效明显，可是用于治疗我国乙肝患者时，往往疗效不佳，表现出明显的“水土不服”，究其主要原因，可能是由于我国乙肝患者和欧美人的乙肝有诸多不同：我国乙肝患者多来自于有明显家族血亲倾向的垂直传播，病毒往往自幼而入，潜伏于肝脏，根深蒂固，用专业术语说，就是所谓的免疫耐受、细胞整合等等；而欧美人的乙肝多来自于后天的平行感染，感染时间相对较短，病毒相对来说“根基浮浅”，用药容易奏效；我国乙肝患者与欧美乙肝患者的病毒亚型有着明显的不同；我国乙肝患者病毒具有明显的高变异性，病毒在药物的压力下，发生变异，产生耐药性，病毒携带时间越长，变异的机会就越大，我国乙肝病毒变异后形成的非经典性乙肝已达总数的1/4左右。
　　
　　（4）我国乙肝患者中绝大多数为乙肝病毒携带者(约占表面抗原阳性总人数的3/4)，发病状态的乙肝病人并不多，抗病毒西药对于转氨酶升高的迁延性乙肝疗效较好，而对病毒携带者难以奏效。
　　
　　（5）乙肝抗病毒药物大都具有程度不等的毒副作用，长期使用，有可能引起其他药源性疾病。乙肝抗病毒药物多系化学合成药物，几乎都有程度不一的副作用，例如使用干扰素，出现骨髓抑制等造血系统异常者占1／3～1／2，表现为白细胞、血小板、血红蛋白降低；有部分患者会造成中枢神经系统损害，如抑郁、嗜睡、精神错乱。干扰素还能诱导自身抗体形成，有自身免疫疾病或倾向者，硬性使用会加重病情。乙肝抗病毒是否有后遗或迟发的副作用，尚不得而知，但是必须引起足够的重视。
　　
　　（6）还有不少新进或准备进入我国市场的乙肝抗病毒新药，国外研究已展现出比现有抗病毒药物更为有效的优势，一旦进入我国，更需冷静对待。最新研究表明，核苷类抗病毒新药阿德福韦，具有较强的抗病毒活性，对于乙肝病毒变异，以及使用拉米夫定后形成的YMDD变异株有敏感的治疗效果，对于异型乙肝(HBeAg阴性乙肝)也有较好的疗效。还有核苷类似物还羟碳脱氧鸟苷、二脱氧氟硫代胞嘧啶、氟甲阿糖尿嘧啶等等，新药未必就是好药，只有经过长期真实的临床观察后，方可下结论。
　　
　　乙肝的西药抗病毒治疗经历了一个漫长的过程，这一过程也是一个优胜劣汰的过程。20世纪80年代早期风靡一时的嘌呤核苷类药物阿糖腺苷及其衍生物单磷酸阿糖腺苷，体外研究对于乙肝病毒脱氧核糖核酸抑制率极高，但是，这类药物的神经肌肉毒性作用明显，临床疗效不佳，目前在欧美已停止研究使用。阿昔洛韦虽然相对安全，但临床试验表明该类药物缺乏足够的抗病毒能力。其他抗病毒药物，如利巴韦林（病毒唑）、膦甲酸、苏拉明、齐多夫定（叠氮胸苷）等不是无效，就是毒性太大，或两者兼而有之。干扰素是20世纪90年代后期首当其冲的抗病毒药，但是，经过长期的临床研究，发现远期疗效不佳，对于垂直感染造成的乙肝及亚裔种族乙肝患者治疗效果并不理想。新一代核苷类制剂，如拉米夫定、泛昔洛韦等，具有良好的耐受性和有效的抗病毒活性，已成为治疗乙肝的新的里程碑。但是，它们疗效虽显著，持续时间短暂，往往呈一过性反应，因此，必须长期用药以保持疗效的稳定。时至今日，尚无一种高效无毒的治疗方法和药物问世，乙肝抗病毒治疗已走过数十年的历程，一个个抗病毒药物像走马灯似的匆匆而过，真像是大浪淘沙，一些早期使用的药物已渐趋淘汰，最新的药物拉米夫定已在全国展开使用，初步印象是有效但非特效，长期疗效有待观察。总之，使用抗病毒药治疗乙肝要慎重，已经过时的或疗效不确切的，不用为佳，有效的药物也应符合适应证并在正规医院的指导下用药。