肝病大师关幼波临床经验谈

肝病大师关幼波临床经验谈

　黄疸施治要点：
　　1.治黄必治血，血行黄易却
　　根据他对黄疸病因病理的看法，主要是由于湿热蕴于血分，“病在百脉”。所谓百脉是指周身血脉，治黄必然要从治血入手，亦即在清热祛湿（或温化寒湿）的基础上，加用活血的药物，所谓治血就是根据病邪对血分的影响，使用入血分的药物，并根据“热者寒之、客者除之、虚者补之、逸者行之”等原则进行治疗。他常用的治血法有以下几类：
　　（1）凉血活血。旨在清血中瘀热，凉血而不滞邪，使之血脉畅利通达，湿热得除，热邪得清，瘀结得散，则黄疸易于消退。常用药物如生地黄、牡丹皮、赤芍、白茅根等。其中生地黄凉血、养阴血；白茅根、牡丹皮、赤芍、凉血活血。
　　（2）养血活血。黄疸既是血分受病，若湿热瘀滞百脉，发为阳黄，则热邪必然耗伤阴血。所以血热血虚兼见者居多，使用养血活血的药物，养血而不助热，活血而祛瘀滞。常用的药物如丹参、白芍、当归、红花、郁金等。其中丹参、白芍养血活血偏于养血。红花活血化瘀，偏于调理气血，因为“气为血之帅，气行则血行，气滞则血滞”。活血又须疏气。郁金疏气而活血。
　　（3）温通血脉。血得寒则凝，若寒湿凝滞血脉，发为阴黄，则使用温阳通脉的药物，常用附子、桂枝。
　　2.治黄需解毒，毒解黄易除 根据他对湿热蕴毒的看法，湿热毒邪瘀结，则湿热益盛，热助毒势，毒助热威，如不加解毒的药物，则湿热难以化散。常用的方法和药物：
　　（1）化湿解毒。根据湿邪重浊黏腻的特性，以及湿在上焦须芳化的原则。常用藿香、野菊花、佩兰、黄芩等。
　　（2）凉血解毒。湿热瘀阻血脉热盛于湿者，应当加用凉血解毒的药物，以清血中之毒热。常用金银花、白茅根、土茯苓等。
　　（3）通下解毒。湿热毒邪蕴结，偏于中下焦，根据湿在下焦须通利的原则。常用大黄、黄柏、车前子、金钱草等。
　　3.治黄要治痰，痰化黄易散 痰阻血络，湿热瘀阻，则黄疸胶固难化，不易消退，化痰法多与行气、活血、化瘀配合使用。常用药物：瓜蒌、麦冬、郁金等。
　　王×男 36岁，因身黄，下腹胀，尿赤3个月入院。
　　现病史：入院前1周开始食欲不振、恶心、继而身目发黄，诊为急性乙型病毒性肝炎，给予静滴谷胱甘肽，口服茵陈蒿汤治疗，3个月黄疸仍未消退，总胆红素达523.6μｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素达235.2μｍｏｌ／Ｌ，当时见证，食欲缺乏、恶心不明显、少腹胀、皮肤瘙痒难忍、小便短赤、大便稀。舌象：舌苔白、质正常，脉滑数。
　　中医辨证：湿热发黄（偏于中下焦）治法：清热利湿，活血退黄方药：茵陈90ｇ，车前子12ｇ，滑石15ｇ，泽兰12ｇ，木通10ｇ，牡丹皮10ｇ，泽泻10ｇ，赤芍、白芍各15ｇ，黄柏10ｇ，当归12ｇ，瞿麦12ｇ，石韦12ｇ，萹蓄12ｇ。曾加减使用茯苓、甘草、白术、知母等，1个半月痊愈出院。
　　按语：本例西医诊断为急性乙型病毒性肝炎，经中西医治疗黄疸仍未消退，因曾用过茵陈蒿汤，湿热由中州移于中下焦，故退黄的重点转为从中下焦论治，方中重用茵陈清利湿热并与八正散合方加减，因病程3个月，正气耗伤，所以佐以当归、白芍养血活血柔肝以扶助正，在治疗的过程中加茯苓、白术等健脾利湿之品，也体现了“见肝之病，当先实脾”的基本法则。所以病情虽然顽固，由于抓住了病的本质突出重点和掌握了退黄的主要途径，因而收到良好的效果。