著名老中医汪承柏临床经验谈

著名老中医汪承柏临床经验谈

　　汪老用凉血活血法治疗重度黄疸型肝炎在国内取得了显著疗效。汪老认为：①重症淤胆黄疸不退或进行性加深与肝内炎症、胆汁淤积因子、血栓素Ｂ2（ＴＸＢ2）、内毒素血症、激素治疗、胆红素结合与排泄障碍等因素有关。②血瘀血热虽为本病之基本证型，但因本病系慢性肝炎，病因病机复杂，证型多变，必须随证加减。如兼有饮停心下证者常加桂枝、茯苓；若在长夏季节发病，常有湿热弥散三焦，应与三仁汤合方。③如久用苦寒之物，伤阴耗气当辅以益气养阴之品；如长期应用激素或甘利欣之类药物易出现肾阳虚，应加用附子、桂枝。常用药物：
　　1.凉血活血药，重用赤芍
　　①本品苦酸寒，入肝脾经，凉血活血，试验证明，赤芍具有解痉、扩张血管、镇痛等作用，并能降低血脂，抑制血小板凝聚，减少ＴＸＢ2合成。这些作用能消除黄疸加深的原因，有利于退黄。②辨证要点：血瘀见症有喜热饮，多梦，面色灰暗，舌质紫暗，瘀斑瘀点，舌下脉增粗延长，脉弦，肝脾大，血热的见症有大便秘结，皮肤瘙痒，抓后有出血点，身热，小便自利。
　　2.行气破血药，包括三棱、莪术、桃仁、红花
　　现代医学认为，行气破血药有利于退黄，如三棱有促进肠蠕动作用；莪术有抑制大肠杆菌、伤寒杆菌作用，并能直接兴奋胃肠道，对肝病腹胀有良好作用；桃仁有扩张血管、抗过敏、抑菌作用；红花有明显的改善微循环作用。辨证要点：有严重的血瘀见症；有胆红素结合障碍或胆红素排泄障碍。
　　3.温化水湿 胃脘有振水音，汪老称之为“饮停心下证”。
　　饮停心下证在《金匮》中归之为痰饮病，其病因病机为肺脾肾三脏俱虚。脾虚不能散精，上归于肺；肺虚不能通调水道，下输膀胱；肾虚不能行气化水。痰饮为阳不化阴，如单用温补，则湿邪滞腻而不去；如久用燥热，则湿邪结而不散；如用苦寒，则饮聚益盛。故宜用温化。常用桂枝、茯苓。辨证要点：除前已述有肺脾肾三脏所虚之处水饮停留而引起的见症外，重点是观察胃脘有无振水音，有此见症可确认。
　　4.扶正祛邪 辨证要点：午后低热；发热同时，全身状况不受影响；抗生素治疗无效，对生物制品、抗生素有过敏反应。常用丹参、穿心莲、黄芪、黄连、牡丹皮、金银花等。
　　李× 女 36岁 因乏力、纳差3个月，尿黄20天入院。
　　病人于1998年7月出现乏力、纳差，自认为“胃病”，服用“胃舒平”等药物治疗效果不佳，于9月12日症状加重，恶心、尿黄查血胆红素96μｍｏｌ／Ｌ，加用丹参、氨基酸治疗20天，因黄疸进行性加深10月2日入院。化验总胆红素363μｍｏｌ／Ｌ，ＰＡ100％，ＨＢｓＡｇ阳性，Ｂ超未见异常。当时见证：精神可，纳呆，食后腹胀，渴喜热饮，皮肤瘙痒，可见抓痕，尿黄但自利，大便每日2～3次，色黄，胃脘有振水音。舌质暗，舌下脉增粗延长，脉弦。
　　中医辨证：血瘀血热，脾虚湿困治法：凉血活血，温化水湿方药：赤芍150ｇ，桂枝15ｇ，茯苓30ｇ。水煎服，每日1剂。
　　10月9日服上方1周，食欲增加，瘙痒减轻，查血胆红素238μｍｏｌ／Ｌ，续方治疗1个半月，胆红素降到正常出院。
　　按语：本例西医诊断为急性乙型病毒性肝炎，经中西医治疗黄疸仍未消退，因有饮停心下证，故方中加用桂枝、茯苓。桂枝温阳，化气行水；茯苓淡渗利湿，通调三焦。所以，中医不能局限于一方一药，只有辨证论治，才能取得满意的疗效。