丙型肝炎及丙型肝炎病毒

　　丙型肝炎是由丙肝病毒（HCV）所引起，是通过输血或血制品、血透析、单采血浆还输血球、肾移植、静脉注射毒品、性传播、母婴传播等传染引起的。丙型肝炎临床表现与乙型肝炎相似，但它对人类健康的威胁不亚于乙型肝炎。丙肝分布较广，更容易演变为慢性、肝硬化和肝癌。丙型肝炎病毒（HCV）过去称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年Choo等从受感染的黑猩猩血液标本中建立cDNA文库，从100万个克隆中找到一个与本病恢复期血清起阳性反应的克隆（5-1-1），命名为HCV。序列分析比较，HCV与黄病毒、瘟病毒基因结构极其相似，因而归入黄病毒科丙型肝炎病毒属。初步研究表明，在电镜下HCV为55nm直径的球形颗粒，去包膜后为33nm直径的核壳蛋白包括的核心部分，内含全长约9400个核苷酸的单股正链RNA基因组。
　　
　　1.丙肝的特征
　　
　　（1）潜伏期为2～26周，平均7.4周。输Ⅷ因子引起的丙型肝炎，潜伏期7～33天，平均19天。
　　（2）丙肝较乙肝为轻，多为亚临床无黄疸型，转氨酶峰值较低，大多数患者不易被发现。
　　（3）丙肝常见单项转氨酶升高，且长期持续不降或反复波动。
　　（4）短潜伏期丙肝，病情较重，症状突出，常有黄疸，但较少发展为慢性化。长潜伏期和轻型或无黄疸型丙型肝炎，易发展成慢性。
　　（5）丙型肝炎病毒感染较乙型肝炎病毒感染更易慢性化。据观察研究，40%～50%发展成为慢性肝炎，25%发展成为肝硬化，余为自限性经过；从HCV发展成慢性肝炎平均为10年，发展成肝硬化平均为20年，少数患者恶变成为原发性肝细胞癌需30年。
　　（6）虽然一般丙型肝炎症状较轻，但亦可见急性丙型肝炎暴发型与亚急性经过，或慢性迟发性肝功衰竭等严重表现，而丙型暴发肝炎时与乙型肝炎不同，HCV仍处于高度复制状态。
　　
　　2.传播途径
　　
　　丙肝主要是通过输血及血制品传播，但实际上有不少并非通过输血传播。日本有学者对丙肝患者能否将丙肝病毒传染给其配偶进行了研究。研究对象是82名慢性丙肝患者的配偶，对照组为47名慢性乙肝患者的配偶。结果表明，慢性丙肝患者配偶的肝功能障碍发生率较慢性乙肝患者配偶肝功障碍发生率明显高。因此认为丙肝病毒可在配偶间发生传播。慢性丙肝在其配偶中的传播率可高达21%，显著高于其他家庭成员。研究还表明，夫妻间感染的丙肝病毒，其核糖核酸基本上是一样的。对夫妻间感染的丙肝病毒的序列分析已肯定，其同源性显著高于其他人群。
　　
　　3.丙肝的治疗原则
　　
　　（1）联合治疗，标本兼治：丙肝治疗的根本目的是彻底清除体内的丙肝病毒，目前尚难以达到此目的。但是最大限度地抑制病毒复制，延缓和减轻肝脏损害，尽量避免发展为肝硬化，改善患者生活质量是有可能实现的目标。目前治疗丙肝多采取抗病毒联合治疗（治本），同时辅助保肝护肝恢复肝功能的制剂（治标）。抗病毒治疗经历了由α-干扰素向聚乙二醇化干扰素过度，目前聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林已成为疗效最佳的抗病毒方案。如果用药得当，可以使3/4的患者获得抗病毒应答效应。针对丙肝患者肝功异常，还可以配合使用一些保肝护肝药物，如甘利欣、美能等，这样可以促进肝细胞再生，减轻肝脏炎症反应。
　　（2）因人而异，掌握时机：使用抗病毒联合治疗方案并非人人皆宜，而是要严格掌握适应证。只有符合治疗指征，才能获得满意的疗效。使用抗病毒联合治疗应该具备如下指征：转氨酶反复升高，或肝组织学检查提示有明显的炎症坏死或中度以上肝纤维化。如果肝功能检测正常，但是肝组织学检查提示有炎症活动和明显肝纤维化，也应给予抗病毒治疗。早期肝硬化（代偿期肝硬化）患者可以在严密观察下进行抗病毒治疗。对于儿童和老年丙肝患者，原则上也应该进行抗病毒治疗，但是对于患者的情况要区别对待，选择治疗对象，最好是对药物有良好的耐受性，没有合并其他疾病（如高血压、冠心病等）的人群。对于酗酒和吸毒患者，应该首先戒酒戒烟，之后再给予治疗。对于肾功能障碍者不宜使用干扰素治疗。患者在接受抗病毒治疗之前，需要先进行丙肝病毒基因分型和定量检测，因为病毒基因分型不同，病毒载量不同，使用的药物剂量和疗程都有所不同。
　　（3）量力而行，制订方案：聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治疗丙肝疗效虽然较好，但是治疗时间需要48周，治疗经费需要6万元以上，患者是否有经济实力完成整个治疗非常重要。如果患者无力支付如此高昂的医疗费用，可以退而求其次，选择普通α-干扰素联合利巴韦林，治疗费用就会大大降低，但是疗效也会逊色一些。由于聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治疗时间长达48周，治疗之后还要随访多年，定期检查肝功、病毒指标及B超等，患者的依从性非常重要，治疗之前需要将整个治疗方案向患者交代清楚，评估患者的依从性。全面了解患者的背景材料也非常重要，这包括患者的心理、经济、家庭等情况，合理制订治疗方案，保证治疗获得理想效果。
　　（4）知情透明，医患配合：治疗丙肝是一项长期艰巨的任务，治疗的整个过程需要患者的密切配合，患者对于治疗必须认同和知情，医生必须向患者讲解本病的自然过程及治疗的必要性，抗病毒治疗的目的，目前治疗可能达到的水平和成功率，特别是药物治疗的不良反应及预防和应对措施，并清楚治疗有可能获得的效益和承担的风险。对于长期并且昂贵的抗病毒治疗，患者需要与医院签订知情同意书，医患双方共同承担治疗的责任和义务。整个治疗过程，需要专家指导。对治疗中可能出现的一些问题，如干扰素会引起许多不良反应，像感冒综合征、骨髓抑制等，医生必须采取相应措施，并告知患者及患者家属。
　　（5）注意生活细节，科学配合治疗：女性患者在接受抗病毒治疗的过程中应采取避孕措施。在停止治疗半年以后，在患者肝功始终保持正常的情况下，才能考虑怀孕。丙肝患者存在铁排泄障碍，体内蓄积过多的铁对身体有害，并且抵抗干扰素的抗病毒作用。因此，丙肝患者要限制含铁高的食物，如动物肝脏等，并避免使用铁质炊具。酒是肝病大忌，丙肝患者应该首先戒酒，还应避免接触有害的化学物质，少食含色素和防腐剂过多的食品。谨慎使用有肝脏毒性的药物。饮食中应该少食脂肪和糖类，减轻肝脏负担，患者应以清淡易消化食物为主，如蔬菜、水果、豆制品、鱼类等。
　　（6）中西合璧，发挥优势：中药制剂在保肝护肝、恢复肝功方面具有独特疗效，例如肝炎灵、甘草甜素、肝得宁、茵栀黄、苦黄等制剂，都具有明显的保肝退黄功效。近些年中药制剂在抗肝纤维化方面取得突破，一些中药制剂证实确有抑制肝脏纤维组织增生，降低纤维细胞活性，降低门脉高压，改善肝内微循环的作用。例如，复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊等。正确合理使用这些中药制剂，可以辅助提高疗效，抑制抗病毒药物的不良反应。