丙型肝炎的最新规范治疗

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  丙肝治疗的进展在近二十年的不断更新中,疗效已得到了极大提高(见下图),从图表我们可以发现,随着长效聚乙二醇化α干扰素的出现,联合利巴韦林的治疗方法及疗程的延长,丙型肝炎的治愈率已从最初的6%,增加到目前的55%。从目前已获得批准的几个治疗方案的临床试验中,每周一次皮下注射长效聚乙二醇化α干扰素并口服利巴韦林已经使患者获得了最高的SVR(持续病毒应答),SVR是指停用药物治疗后6个月,血清的丙肝病毒HCV RNA仍为阴性,这是判断丙型肝炎是否治愈的金标准。这代表了当前的标准治疗方案,也是最佳的治疗方案。
  聚乙二醇化干扰素是惰性的聚乙烯乙二醇与干扰素分子结合而成,这减少了药物需肾脏清除的量,改变了药物的代谢机制,从而延长了聚乙二醇化干扰素分子的半衰期。有两个产品已批准上市,12kD聚乙二醇化α-2b干扰素(佩乐能;先灵葆雅公司)和40kD聚乙二醇化α-2a干扰素(派罗欣;豪夫曼罗氏公司)。有报道聚乙二醇化α干扰素加利巴韦林比普通α干扰素加利巴韦林或单用聚乙二醇化α干扰素疗效都要高。
  丙型肝炎的治愈标准以能否达到持续病毒应答(SVR)来表示。SVR的预测因素包括患者HCV基因型及治疗前HCV RNA的载量而定,并通过患者治疗前特征和治疗后一个月的快速病毒应答(RVR)、三个月的早期病毒应答(EVR)来预测。
  在所有的治疗反应预测研究中,基因型是最重要的一个预测指标。HCV基因2、3型、治疗前HCV RNA载量较低、年龄低于40岁和体重低于75k g和不伴有纤维化和肝硬化的患者中SVR均较高。感染HCV基因1型的患者SVR为42%~46%,而在基因2、3型中则高达76%~82%。
  有关丙型肝炎的诊治,近年来又出台了新的规范。在第17届亚太肝病年会上,发表了《2007年亚太肝病学会有关丙型肝炎诊断、处理和治疗的共识声明》,共识中指出:
  HCV相关肝硬化的患者中,每年出现肝脏失代偿危险的比例大约为3%~4%;出现原发性肝癌(HCC)每年约1.4%~6.9%,代偿良好的丙肝肝硬化患者10的生存率为80%。而失代偿患者约25%。干扰素治疗能改善HCV相关肝硬化的自然史。在获得持续病毒应答(SVR)的患者中,5年失代偿的发生率为1%,生化应答者,5年失代偿发生率为9.1%。
  丙肝病毒感染抗病毒治疗的目的是获得SVR,生化(ALT)和组织学应答为次要目标。
  急性丙肝不需联合利巴韦林治疗,因为IFN或Peg-IFN联合利巴韦林治疗并不提高患者的SVR。
  
  ALT正常慢性丙肝患者与ALT升高者的治疗应答率相似,所以应当考虑治疗。慢性HCV感染,组织学肝纤维化分期为S1以上者,为治疗适应证。
  慢性HCV感染,基因2、3型患者无论疾病轻重均应治疗。代偿期肝硬化患者应考虑治疗,失代偿肝硬化患者一般不予治疗,但要咨询肝移植。
  针对基因1型慢性HCV感染者,推荐Peg-IFN加利巴韦林治疗,疗程48周。治疗4周获得快速病毒应答(RVR)者,疗程24周。治疗12周获得早期病毒应答(EVR)者,疗程48周。治疗12周未获得EVR者,应停药。
  针对基因2或3型慢性HCV感染者,推荐普通IFN-α加利巴韦林或PegIFN加或不加利巴韦林治疗,疗程24周。同时有证据表明,针对基因2型,16周短疗程与24周疗程的SVR相同。
  针对失代偿期丙肝患者只要Child-Pugh积分≤7和MELD积分≤18并血小板>60 000,可以考虑抗病毒治疗,但应由有经验的肝病机构密切监测。可采用小剂量逐渐增量方案并予支持治疗以预防静脉破裂出血、感染和血细胞减少症。
  肝移植后,预先抗病毒治疗(移植后<6个月)仅适用于临床试验。已出现复发性丙肝(移植后>6个月)病情较严重者,应考虑治疗,最佳方案为Peg–IFN加利巴韦林,疗程至少48周。
  慢性丙肝患者伴以透析治疗维持的终末期肾病,推荐IFN单一治疗。肾移植后禁用干扰素治疗。
  HIV/HCV重叠感染伴进展性HIV疾病(CD4计数<100/mm3)应接受抗反转录病毒(HARRT)治疗,而HCV治疗延迟至免疫功能改善,最好CD4计数>200/mm3。初次HIV/HCV重叠感染患者CD4计数100~350/mm3应在抗HCV治疗前予HARRT治疗。HIV/HCV重叠患者其CD4计数>350/mm3可考虑抗HCV治疗,不需要HAART治疗。
  在近年来的美国肝病学会年会上,丙型肝炎的治疗依然是讨论的热点之一。干扰素为主的治疗强调个体化。大剂量诱导治疗可提高HCV基因I型感染患者的应答率。加大干扰素的剂量可以提高疗效;延长疗程可以增加延迟应答或无应答患者的SVR并降低复发率。

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