中医治疗重型肝炎的验案点评三

病例3：张某，男，31岁。患者起病9天，病初有发热、纳差、恶心呕吐，继则身目发黄，逐渐加重，今日上午突然神志不清，烦躁不安住院。查体见神志恍惚，答非所问，拒绝检查，皮肤黄染，右背皮肤有密集出血点，巩膜黄染明显，瞳孔对光反射存在，心肺无异常发现，肝浊音界缩小，右肋下肝不能触及，脾未触及，腹部无移动性浊音，膝腱反射亢进；化验检查示总胆红素12.8mg/dl，凝血酶原时间44.5秒，活动度15%，血氨110μg/dl，麝香草酚浊度试验7U/L，麝香草酚絮状试验（），谷丙转氨酶2500U/L。临床诊断为重型肝炎，急性肝坏死；中医辨证属急黄，因湿热内蕴，湿从火化，热毒攻心所致。拟清营解毒之法，初用清宫汤合安宫牛黄丸，用药1剂，仍烦躁不安，叫闹打人，改用犀羚镇痉汤加全蝎、地龙、僵蚕，重用大黄，另服安宫牛黄丸，药后神志稍清，较为安静，但反应迟钝，继服原方3剂，病人完全清醒，身目仍黄，脉弦不数，舌苔仍黄微腻。改用茵陈、栀子、金银花、连翘、黄芩、黄柏、茯苓、薏苡仁、泽泻、滑石等加减，2周后病势已衰，正气显虚，黄疸减轻，脉缓舌白，改用扶脾化湿之剂，最后黄疸完全消失，谷丙转氨酶恢复正常而出院。
点评：急黄因湿热内蕴、湿从火化、热毒攻心所致者，治拟清营解毒，谨守病机，随病情的变化及时调整治则方药，方可取得较好的疗效。重型肝炎的中医辨证，一般认为是湿热炽盛化火所致，脏腑辨证的定位上除肝胆、脾胃外，还和心肾有关。出现昏迷的病机在气分是阳明胃热腑结或热毒炽盛内陷，在血分则是血结瘀阻，瘀热互结，上扰心包。初则神志不清，狂乱号叫，打人骂人，或有喜忘及幻觉，渐则由狂躁转为平静，神志模糊，乃至昏睡不醒。本例患者的治疗初用清宫汤合安宫牛黄丸；继用犀羚镇痉汤加全蝎、地龙、僵蚕，重用大黄，另服安宫牛黄丸；后来又改用茵陈、栀子、金银花、连翘、黄芩、黄柏、茯苓、薏苡仁、泽泻、滑石等加减；至2周后病势已衰，正气显虚，黄疸减轻，脉缓舌白，改为扶脾化湿之剂，就是谨守病机、随病情变化及时调整治则方药的最好体现。