中医治疗重型肝炎的验案点评四

病例4：倪某，男，33岁。患者1971年患急性黄疸型肝炎，经治疗病愈，4个月前因工作劳累，饮食不当，引起恶心腹胀，厌油腻，体倦乏力，间断低热，巩膜黄染，当地医院按“急性黄疸型肝炎”治疗，但疗效不佳，黄疸指数持续上升，病情加重，邀吕承全老师会诊。诊时患者不思饮食，口干不欲饮，身困乏力，胁痛肢冷，腹满胀，辗转不适，便溏尿赤，检查巩膜及皮肤均黄染，色晦暗，腹部叩诊有移动性浊音，肝浊音界明显缩小，脾脏可触及，肝功能检查黄疸指数90U/L，脑磷脂胆固醇絮状试验（++），麝香草酚浊度试验10U/L，谷丙转氨酶500U/L，大便隐血（++），血常规检查血小板60×109/L，舌质淡红，苔白腻，脉弦细。临床诊断为阴黄、臌胀（亚急性肝坏死），辨证属肝郁气滞，经脉瘀血，阳气衰微，湿从寒化，治以温化寒湿，理气化瘀。
处方：制附子9g，干姜9g，肉桂3g，茵陈4.5g，白术9g，甘草6g，巴戟天9g，肉苁蓉9g，陈皮9g，半夏9g，茯苓30g，砂仁9g，郁金9g，三七（冲服）3g。上方服10剂，饮食增加，黄疸消退，肝区痛减，下肢转温，仍胃满尿少。宗上方去砂仁、三七，加白芍18g，川厚朴、焦山楂、焦麦芽、焦神曲各9g，泽泻15g，继续服用15剂，黄疸退净，余症悉减，小便量增多，但身困乏力，精神不振。仍宗上方去焦三仙，加黄芪18g。连服2个月，自觉症状消失，肝功能检查正常，随访1年，身体健康，坚持工作。
点评：重型肝炎并非均为急黄、阳黄，中医辨证属阴黄者也常可见到，临证应详审病情，辨证论治，切勿一见重型肝炎就不加分析地按急黄、阳黄治疗。本案临床诊断为阴黄、臌胀（亚急性肝坏死），辨证属肝郁气滞，经脉瘀血，阳气衰微，湿从寒化，治以温化寒湿，理气化瘀，重在培土补肾，实着眼于肝。肝主春生之气，其德敷和，其攻舒启，肝之春生之气升，则脾阳升，一身之气方能现勃勃生机。但是平常囿于“肝无补法”，泻肝伐肝者多，补肝益肝者寡，而明补肝阳、补肝气之理者更寥若晨星。昧者见胁痛、腹胀、纳呆、懈耽脉弦者，动辄疏肝理气，清热泻肝，执以为常，初生之气何堪戕伐？致轻者重，重者殆。欲春生之气升，必赖肾阳之温煦，脾阳之荣荫，故方中补肾培土实着眼于肝之清阳升发。肝阳虚的表现，常见有头晕、腹胀、倦耽纳呆、畏寒肢冷等，脉弦而不任重按，诸症之中，以脉为关键，明彻此理，则不蹈徒热开破之复辙，此案道理当细心揣摩。