中医治疗肝硬化的验案点评二

病例2：毕某，男，60岁，2001年4月10日初诊。患者因腹胀大、反复发作2年余，加重伴双下肢水肿2个月来诊。诊时患者腹部胀大不适，按之坚满，双下肢水肿明显，口干苦，纳呆，大便干，尿少，乏力，查舌质红，苔黄厚，脉细，有肝掌和蜘蛛痣，腹部臌隆，有轻度压痛，反跳痛不明显，肝脾触及不满意，腹水征（），双下肢中度水肿，腹围94cm，肝功能检查ALT60U/L，AST80U/L，总蛋白56g/L，清蛋白30g/L，B超显示肝硬化腹水、脾大。中医诊断为臌胀（肝硬化腹水），证属气滞血瘀、湿热内盛型，治以活血软坚，行气利水，清热利湿。
处方：当归6g，赤芍30g，丹参30g，郁金12g，茵陈40g，龙胆草6g，金银花20g，栀子9g，白茅根30g，半边莲40g，冬瓜皮40g，茯苓皮30g，桂枝6g，香橼皮12g，薏苡仁24g，砂仁（后下）6g，鳖甲（先煎）20g，甲珠（先煎）10g，鸡内金12g。每日1剂，水煎服，并嘱清淡饮食。4月20日复诊，患者腹胀大及双下肢水肿消退，查舌脉同前，余症悉减，查体腹部臌垄腹部压痛不明显，移动性浊音（+），腹围86cm，继守前法，上方加枳实10g，白术20g，生黄芪30g，厚朴10g，以增强益气行气之功。5月18日再诊，患者腹胀大及双下肢水肿不明显，饮食、睡眠可，二便调，查舌质暗，苔白，脉弦，腹部平软，无压痛，腹围79cm，移动性浊音（—），复查肝功能ALT30U/L，AST51U/L，总蛋白58g/L，清蛋白33g/L，B超显示肝硬化、脾大。遵前法，上方加泽兰15g，继服30余剂，随访6个月，无复发。
点评：肝硬化的出现是一个渐进的过程，非一朝一夕而成，其治疗亦非短期内可取效，宜守法守方，坚持治疗，方能取得较好的疗效。肝硬化腹水为肝病久羁而成，病机在于肝脾积内结，血瘀络痹，“血不利则为水”，水源不能下注膀胱，停于中焦而成。血瘀阻滞，气机失畅，气行则水行，气机不畅则使水湿更盛。因此，只有解决了瘀血因素，才能使水道通利，气机调畅，水无阻滞，下注膀胱而腹水消退。肝硬化的形成非一朝一夕，故肝硬化腹水的治疗亦非短期内可取效。新瘀宜急散，久瘀宜缓攻，活血应弃峻猛破血之品，宜选用当归、丹参、赤芍、郁金等平和之品，活血而不伤正，养血而不滞血；以鳖甲、甲珠软坚散结；以行气利水之冬瓜皮、香橼皮，使气机调达而水湿易退，且利水之后不易反复；以龙胆草、金银花、栀子、半边莲、薏苡仁清热解毒利湿。本方用药的特色为在方中加以少量桂枝，桂枝可通达阳气，蒸化三焦，振奋脾肾阳气，能温阳以助化饮，化气以助利水，从而使阳气通达，水气得化，瘀血得通，有助于腹水的消退，用量虽轻，却可收四两拨千斤之效。