中医治疗酒精性肝病的误案分析二

病例2：饶某，男，43岁，2006年11月4日初诊。患者因工作关系平素饮酒较多，1年前开始出现右胁部隐痛不适，之后时轻时重，每于饮酒则病加，曾到某医院诊治，经查肝功能异常，临床诊断为酒精性肝炎，经服护肝片、葡醛内酯片等，自觉症状稍有改善。1周前因过量饮酒致使右胁部疼痛再现并明显加重，并有身目俱黄、恶心呕吐、纳差脘痞等，随到我院诊治，查肝功能总胆红素78μmol/L，谷丙转氨酶178U/L，谷草转氨酶164U/L，γ-谷氨酸转肽酶130U/L，B超显示肝脾稍大，肝实质弥漫性损害。考虑为过量饮酒引发的酒精性肝炎，中医辨证属湿热蕴结型，嘱其戒除饮酒，并以清热解毒、利湿退黄为治法，方选茵陈蒿汤加味治疗。
处方：茵陈30g，栀子15g，大黄10g，车前子12g，茯苓15g，厚朴10g，板蓝根18g，陈皮12g，竹茹12g，大腹皮12g，柴胡12g，郁金12g，白芍15g，建曲12g，山楂12g，甘草6g。每日1剂，水煎服，配合葡醛内酯注射液0.6g，维生素C注射液3.0g，维生素B6注射液0.2g，加入10%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，每日1次。治疗3周，患者自述除仍稍有神疲、乏力、腹胀外，别无不适之感觉，复查肝功能总胆红素32μmol/L，谷丙转氨酶84U/L，谷草转氨酶78U/L，γ-谷氨酸转肽酶80U/L，病已明显好转，停止静脉滴注用药，中药汤剂守方继续服用，同时配合口服肝复康丸（每次6g，每日3次）、葡醛内酯片（每次0.2g，每日3次）。继续治疗4周，患者神疲、乏力、腹胀仍在，再查肝功能没能进一步改善。患者已戒除饮酒，辨证准确，治法用药得当，为何治疗近2个月患者肝功能仍未能恢复正常？是否合并有病毒性肝炎？还是有其他原因存在？后经检查乙型肝炎“两对半”、丙肝抗体、甲肝抗体等，结果“两对半”呈“小三阳。”此乃乙型病毒性肝炎，复加饮酒过量致使肝脏出现明显的损害，单纯按酒精性肝炎治疗实属不当，遂调整治疗方案，在应用阿德福韦酯抗病毒治疗的同时，配合以中药汤剂。1个月后患者神疲、乏力、腹胀消失，复查肝功能总胆红素24μmol/L，谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶44U/L，γ-谷氨酸转肽酶60U/L，按原方案继续治疗3个月，患者精神、饮食、睡眠均佳，已无不适之感觉，复查肝功能恢复正常。之后停服中药汤剂，坚持应用阿德福韦酯进行抗病毒治疗。
分析：此为辨病失当，忽视辅助检查，致使乙型肝炎漏诊。本例患者素有酒精性肝炎，本次因过量饮酒致使右胁部疼痛再现并明显加重，并有身目俱黄、恶心呕吐、纳差脘痞等，查肝功能异常，诊断为酒精性肝炎似乎并无不妥，但忽视了诸如甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等其他疾病也可引发肝功能异常，况且有相当一部分乙型肝炎病毒携带者平时并无明显不适之感觉，遇饮酒、劳累等诱因才出现纳差、乏力、腹胀等症状。此例患者实属素有乙型肝炎和酒精性肝炎，复因过量饮酒致使病情加重，治疗时没能详细询问病史，没能进行病毒性肝炎标志物等检测，结果辨病失当，出现了漏诊，所以药后疗效欠佳。如若临证时能详细询问病史，重视鉴别诊断，及时进行辅助检查，则漏诊不难避免，误诊误治自可克服。