中医治疗细菌性肝脓肿的病案点评四

病例4：帅某，男，56岁，2001年7月31日入院。患者畏寒、高热、右上腹疼痛、口渴5天，测体温39.8℃，脉搏110次/分，血压120/75mmHg(16/10kPa)，皮肤巩膜无黄染，肝在肋缘下2cm，剑突下3.5cm，质中等，叩痛，脾未触及，右上腹有压痛及反跳痛，血常规检查白细胞11.9×109/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.15，空腹血糖24.23mmol/L，腹部CT检查显示肝右叶上段内低密度占位约4.5cm×5.5cm，边界欠清晰，密度不均，见多个液平面，彩超提示肝右叶有一脓肿。入院诊断为肝脓肿（细菌性），2型糖尿病，入院后大便阿米巴滋养体培养阴性，给予抗感染、降糖治疗并拟定手术引流治疗方案，因血糖过高加之家属、病人拒绝，手术未施行，特邀中医会诊。中医会诊前已发病1周，现仍发热，右胁部疼痛，扪之右肋下肿块约鸽蛋大，触之疼痛，口苦，便结，喜冷饮，查舌质红，苔黄燥，脉数。中医诊断为肝痈（成脓期），治以清热解毒、活血祛瘀、排脓消痈为法，方用柴胡清肝散合小陷胸汤加味。
处方：瓜蒌60g，法半夏10g，黄连15g，薏苡仁60g，白芷30g，桃仁30g，赤芍30g，丹参30g，柴胡12g，桂枝10g。取5剂，每日1剂，水煎服。药后热退，胁痛大为好转，大便日行2次，饮食增加，时有乏力、怯寒，查舌质淡红，苔白厚腻，脉滑。续用前方治疗4周后复查B超，显示肝右叶探及直径约1.5cm的弱回声团，边界欠清不规则（提示脓肿已明显吸收好转），诊断为肝脓肿（吸收期），以通阳化饮，祛瘀散结，除湿排脓为治法。
处方：桂枝15g，炮姜10g，薏苡仁60g，法半夏15g，瓜蒌30g，丹参30g，桃仁30g，酒大黄6g，白芷30g，天花粉30g。取15剂，每日1剂，水煎服。6周后复查B超提示肝脓肿完全吸收，血常规检查白细胞总数、中性粒细胞以及血糖全部正常，病人精神饮食正常，于2001年9月17日痊愈出院。出院后以滋肾养脾之法调理之，选用香砂六君子丸合二至丸善后，并嘱戒烟酒，随访1个月无异常。
点评：治疗肝脓肿，宜在辨证论治的前提下，根据其成脓期、吸收期等的不同情况，随证加减，灵活选方用药。肝脓肿多因邪热虫毒，瘀积于肝，致气血腐败，酿脓而成，临床以发热、肝区疼痛、肝肿大为特征，由于热毒痰瘀壅结于肝，化腐成脓，治当以清热解毒、化痰祛瘀、消痈排脓为法，对肝痈成脓期有较好疗效。肝痈为外科急重证之一，西医称肝脓肿，其发病热毒痰瘀是主因，热瘀互结，熏滞于肝，致气血凝阻，肉腐成脓为致病机制，临证当辨其寒热虚实、属气属血、在脏在腑之不同而分期论治。本例患者入院时寒战高热，右胁肋肿块如鸽蛋大，且有一派里热实证的表现，说明火热痰瘀，壅遏化毒，阻滞气血而有化脓之热，正如《金匮要略》中所说：“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈”，故首诊采用疏散通消，方中重用瓜蒌60g，配伍他药，以奏化痰通腑、泻热消痈之效，六腑以通为顺，便泻腑通，热毒瘀痰随之而解。病至热退脓恋，痰瘀阻隔，又宜宣滞排脓，故用桂枝、炮姜通阳宣滞，配伍法半夏、薏苡仁和中散结，兼以桃仁、丹参、酒大黄、白芷、天花粉祛瘀排脓。末期以二至、香砂六君辈调养脾土而收功。