中医治疗细菌性肝脓肿的病案点评五

病例5：陈某，女，40岁。患者2002年5月20日因发热、右胁胀痛2天来诊。就诊时患者寒战高热，测体温达40℃，右上腹胀痛，伴食欲不振、便秘、乏力，右季肋部饱满，右上腹肌紧张，肝区触痛，叩击痛，血常规检查白细胞20.2×109/L，中性粒细胞0.92，肝胆B超显示肝右叶内有一无回声暗区，大小约6.5cm×3.5cm，暗区内有少许光点，境界清楚，壁稍厚，内壁毛糙，其他部位肝实质回声尚均匀，胆囊大、变形、壁厚，内壁毛糙、透声差。临床诊断为慢性胆囊炎、急性细菌性肝脓肿，经用多种抗生素及对症治疗5日，病情无改善，患者惧怕手术，遂找中医就诊。患者表现为寒热往来，右胸胁胀痛，口苦咽干，不食，便秘，查舌黄腻，脉弦滑数，病机为肝胆郁火，久而气滞血瘀，聚而化痈成脓，治以清火散郁，活血排脓，方用薏苡附子败酱散加味。
处方：薏苡仁30g，附子6g，败酱草30g，大黄（后下）10g，赤小豆30g，浙贝母10g，郁金10g，桃仁10g，生晒参30g，北柴胡10g，炙甘草3g。每日1剂，水煎取汁，分2次服。服药后患者每日排便1～2次，色如咖啡，气味臭秽。4剂后患者右胁胀痛减轻，有食欲。6剂后体温降至正常，无恶寒。继续服药至13剂，患者大便从咖啡色转为正常。考虑脓肿为单发且较大，虽症状消失，短期内脓未必即排净，遂以薏苡附子败酱散加生晒参为主方（便秘加大黄），每2日1剂，水煎服，以继续调理之，共服40余剂而愈，6个月后复查B超提示肝内液性暗区已消失。
点评：细菌性肝脓肿多为肝胆郁火，久而气滞血瘀，聚而化痈成脓，治宜清火散郁，活血排脓，方用薏苡附子败酱散加味。薏苡附子败酱散乃载于《金匮要略》一书用于治疗已化脓之肠痈的处方，细菌性肝脓肿与肠痈有相同的病机，取薏苡附子败酱散加味治疗细菌性肝脓肿可谓药证相符。细菌性肝脓肿的病机是瘀热化脓，脓既成则应开脓之去路，以排脓为急，所谓急则治标。脓由瘀热所成，瘀热为病之本，故应兼以清热化瘀。薏苡附子败酱散中之败酱草善排脓破血；薏苡仁清热利湿排脓；患者便秘，大便数日未行，故加大黄以逐瘀通便；赤小豆可排痈肿脓血；附子能破坚积聚、血瘕；再配伍以清热散结之浙贝母和解郁化瘀之郁金、桃仁。上药配合，共奏清热行滞化瘀之功。又恐诸祛邪药久服伤及正气，故用生晒参、炙甘草补之；北柴胡为引，引诸药入肝胆经。全方清火散郁，活血排脓，兼以顾护正气，切中细菌性肝脓肿之病机，故而药后疗效较好。