中医治疗急性胆囊炎的验案点评六

病例6：刘某，女，因高热寒战、右上腹及右胁剧痛，在某医院诊断为胆囊炎，经大量抗生素治疗10余天，症状未得到控制，于1987年4月22日来治疗。诊时患者寒热往来，身目俱黄，右上腹时痛，向右胁及右肩背放射，时有痛卧不宁，辗转不安，恶心欲吐，纳呆食少，小便黄赤，口苦咽干，大便已7～8日未行，小腹硬满，舌质红，苔黄燥，脉弦数，测体温39℃，查体身目俱黄，墨菲征阳性，血常规白细胞18.7×109/L，中性粒细胞0.92，淋巴细胞0.08，B超显示胆囊毛波，大小为9cm×5cm，诊断为急性胆囊炎。中医认为湿热蕴结，肝胆疏泄失常，故右上腹及右胁背疼痛；湿热熏蒸，胆汁外溢，故身目发黄；胆气上逆则口苦；湿热郁阻，脾胃升降失司，则纳呆、呕恶、腹胀；阳明里热与燥屎相结，腑气不通，故舌苔黄燥，大便燥结，小腹硬满；邪居少阳故寒热往来；舌质红，苔黄燥，小便黄赤，脉弦数，均为里热之象。中医辨证属少阳、阳明合病，治宜清热利胆，开结通腑，方用二金公茵胆汁汤。
处方：茵陈60g，金银花60g，蒲公英40g，连翘40g，赤芍30g，柴胡10g，鸡内金10g，黄芩10g，大黄10g，姜半夏10g，生甘草10g，猪胆汁2ml。每日2剂，水煎，分4次服，连服上方4剂。服完2剂后排出硬粪结10多块，继则便溏3～4次，结开热退，痛减大半，4剂服完体温降为37.5℃，但感气短、全身乏力。前方去大黄，加黄芪，继续服用，服完10剂，疼痛基本消失，食欲大增，测体温正常，查血常规正常，B超显示胆囊毛波消失，长径6cm，前后径3cm。前后服药24剂病愈，至今未复发。
点评：治疗急性胆囊炎要注意急、稳、准、狠四个方面，抓住清、利、开、通四个关键。胆附于肝，内藏精汁，为中精之府。肝与胆相表里，输胆汁而不传化水谷，功能以通降、下行为顺。凡精神因素、寒温不适、饮食不节、虫积等均可引起气血运行不畅，郁于肝胆，致脾胃运化失常，湿热瘀结中焦，继而影响肝的疏泄和胆的中清、通降而成胆囊炎。急性胆囊炎的治疗，西医多以抗生素为必选药物，抗生素对炎症的控制有较好的疗效，但不易根除，故复发率较高，尤其现在使用抗生素较普遍，用量较大，易产生耐药性。采用中西医结合的方法治疗急性胆囊炎，见效快，疗效好，复发率低，中西医结合治疗急性胆囊炎是通过辨别病因，针对病机，分别予以补液、纠正电解质、消炎，再配合以中药治疗，以清热解毒，清热利胆，通腑泄浊祛瘀，从而达到疏肝利胆，调整机体，增强代谢功能，消除胆内异物杂质之目的。二金公茵胆汁汤方中金银花、蒲公英、连翘清热解毒；柴胡、茵陈疏肝利胆，茵陈又能利湿；姜半夏降逆和胃；赤芍清热凉血，活血祛瘀，缓解疼痛；猪胆汁苦寒引肝胆之热下行；黄芩清肝胆之热；大黄清热导滞，除胃肠积滞，与黄芩相伍清里热效果好；生甘草解毒，调和诸药。诸药配合，共奏清热解毒，清热利湿，降逆和胃，疏肝利胆，泄热通腑之功。治疗急性胆囊炎要注意急、稳、准、狠四个方面，急是临床要抓紧时机，切勿延误病机；稳是急而不乱，严肃认真，详查细审，辨证准确；准是针对性强，选方要准，以免杂药乱投，误失良机；狠是用药要大胆，只要辨证无误，集中药力猛攻，速战速决，以防迁延难愈。同时要抓住清、利、开、通四个关键，清是针对急性胆囊炎时湿热为患，湿热不清，邪毒不除；利是既要利湿清热，又要利胆疏肝，湿热是导致急性胆囊炎的重要原因之一，湿热不祛，胆腑难清，治胆不利胆疏肝，胆内异物杂质难除；开是逐瘀、散结，胆闭塞不开，郁结不散，瘀血难逐，邪毒从何而去；通是通腑泄法，通则不痛，由本病引起胆汁流通不畅，故不通则痛。