使用拉米夫定出现病毒变异该怎么办？

使用拉米夫定出现病毒变异该怎么办？

　　拉米夫定治疗慢性乙肝已经在全国范围内广泛应用，目前遇到的突出问题是“先喜后忧”，所谓“先喜”是指使用该药几个月后，病毒受到迅速抑制，出现乙肝病毒脱氧核糖核酸（ＨＢＶＤＮＡ）指标阴转，肝功复常，有的患者甚至出现“大三阳”转为“小三阳”。
　　“后忧”指的是出现乙肝病毒复制指标转阴不久（多在1年后），肝功出现异常（血清转氨酶或胆红素升高），乙肝病毒复制指标（ＨＢＶＤＮＡ，ｅ抗原等）再次转阳，有时转氨酶升高的程度超过用药之前。这时如果排除饮酒、乱用药物、过度劳累及合并其他肝炎病毒感染等情况，可以初步判定为乙肝病毒发生变异所致。由于服用拉米夫定引起的乙肝病毒变异称为ＹＭＤＤ变异，有条件的医院，可以对这些患者抽血检查，如果检测结果显示存在ＹＭＤＤ变异，即可确诊。使用拉米夫定，随着时间的延长，出现病毒变异的机会也会逐渐增大，一般认为，使用拉米夫定1年，出现病毒变异的概率大约为20％左右，使用2年后，概率增加至40％左右。乙肝病毒发生变异并不是多么可怕的事，病毒变异是病毒适应环境的本能反应，各种抗病毒治疗，均有可能引起病毒变异。一般认为病毒变异后产生的新的变异株复制的活力和毒力都要比原始野生株低许多，ＹＭＤＤ变异株致病性不强，转氨酶轻度升高，临床表现较轻，继续使用拉米夫定仍可获益。
　　如果在使用拉米夫定期间出现转氨酶升高，可按以下方法处理：
　　（1）转氨酶在40～200单位／升，乙肝病毒脱氧核糖核酸低于治疗前水平，说明抗病毒治疗有成效，可继续使用拉米夫定，并密切观察病情，必要时加用一些保肝降酶药，如肝得宁、甘利欣等。
　　（2）治疗超过6个月，转氨酶40～200单位／升，但乙肝病毒脱氧核糖核酸高于治疗前水平或持续不降，考虑拉米夫定对病毒的抑制作用下降，可停用拉米夫定或改用其他治疗。
　　（3）转氨酶大于200单位／升，或合并总胆红素等生化指标明显异常，出现肝脏失代偿迹象者（血清胆红素大于85.5微摩尔／升，血清白蛋白小于35克／升，凝血酶原活动度小于60％；出现明显失代偿临床表现：明显厌食、疲乏、恶心和呕吐、腹水、自发性腹膜炎、黄疸进行性加深、皮肤黏膜出血倾向、肝脏进行性缩小、肝性脑病及上消化道出血等），不宜轻易停药，应进行对症保肝治疗。
　　拉米夫定对
　　ＨＢＶＤＮＡ复制有明显抑制作用，延长疗程可提高血清转换率，联合用药可能是今后治疗慢性乙型肝炎的一个方向。国外正在进行拉米夫定联合其他抗病毒药物治疗的研究，如联合长效干扰素、阿迪福韦、恩替卡韦等，但尚无定论。在这方面需要有组织地进行设计严密、联合不同药物的临床研究以做出确切的评价。