治疗乙肝，选择干扰素好，还是拉米夫定好？

治疗乙肝，选择干扰素好，还是拉米夫定好？

　　抗病毒治疗是防止慢性乙肝向肝硬化和肝癌发展的最主要措施，抗病毒药物的种类和数量较多，但国际公认的对于慢性乙肝治疗有效的药物，只有干扰素和拉米夫定两种。这两种药物并非所有的乙肝患者都能使用，它们仅对于处于活动性病变的病人有效，对于乙肝病毒携带者效果差，两药仅能抑制病毒复制，很少能彻底清除病毒和感染。干扰素的优点是：符合适应证者，治疗数月后，ｅ抗原就能转阴（“大三阳”转为“小三阳”），完全效应率较高，复发率相对较低。缺点是：适应证较窄，须炎症活动又不失代偿；有自身免疫、精神抑郁等禁忌证；不良反应较多。拉米夫定的优点是：抑制病毒快，可使乙肝病毒脱氧核糖核酸迅速转阴，禁忌证和不良反应罕见。缺点是：ｅ抗原清除较慢，清除率较低，需要延长疗程才能实现，耐药变异率以14％～20％逐年递增。拉米夫定和干扰素联合使用并不能提高效率，拉米夫定和其他核苷类抗病毒药物（阿迪福韦、泛昔洛韦等）联合使用，可以减少和延缓耐药发生，干扰素或拉米夫定联合免疫增强剂（胸腺肽、白介素、免疫核糖核酸等）是否能够提高疗效尚无结论。
　　干扰素和拉米夫定这两种抗病毒药物的治疗机制、治疗方法、适应证都有所不同，只有合理使用才能奏效。
　　干扰素和拉米夫定主要差异在于：
　　（1）治疗机制的差异：干扰素有抗病毒和激发免疫两方面的作用。干扰素治疗要使病情持久缓解，依靠其抗病毒效应和免疫调节两方面的作用。如病人对乙肝病毒的免疫应答低下，干扰素治疗仅能短暂抑制乙肝病毒复制。拉米夫定通过抑制乙肝病毒脱氧核糖核酸Ｐ而抑制病毒复制，作用迅速，1～2周内血清病毒可下降至基础水平的约10％。但抑制作用是可逆的，撤去药物后乙肝病毒脱氧核糖核酸又可逐渐回升，低于或相当于基础水平。基础病毒水平较低的病人较有可能在1年内获得完全效应。干扰素和拉米夫定都不能清除乙肝病毒核心结构超螺旋共价闭合环形脱氧核糖核酸（ｃｃｃＤＮＡ），停药后可以再现复制；也都不能清除整合的病毒基因，难以使其表达的表面抗原消失。干扰素须激发病人充分免疫，才可能长期抑制病毒复制，ｃｃｃＤＮＡ和整合病毒终将自然消失，治疗效应才是持久的。拉米夫定须长期用药，抑制病毒复制直至耗竭ｃｃｃＤＮＡ库，才可能获得持久效应。
　　（2）治疗效应的差异：干扰素对所有慢性乙型肝炎病人的完全效应约40％，如按一些预测指标选择适应病例，可以提高。完全效应的病人可能在3个月内完成ｅ抗原向ｅ抗体的转换、血清乙肝病毒脱氧核糖核酸（斑点杂交）不能检出，6个月的疗程极大多数结果稳定。ｅ抗原阴性的变异株感染者治疗结束时效应率近似，但国外报告易复发，须延长疗程至1年。肝组织学须在疗程结束后有所好转，停药后的长期随访中才会有明显进步。拉米夫定抑制病毒迅速，故临床症状恢复较好，多数病人转氨酶可在2～3个月内复常。肝组织学在较短期的治疗后，甚至不是完全效应者也可有所好转；完全效应者可有明显进步。抑制病毒的初始反应较迅速，但停药后病毒常再现，最终抑制的程度似不及干扰素，拉米夫定并不阻断病毒蛋白的转译，只是在长期治疗、复制病毒已被清除或已抑制至极低水平（如10000拷贝／毫升以下），才可能发生ｅ抗原转换。
　　（3）不良反应的差异：干扰素始用时较普遍有寒热反应，治疗期间多有疲乏、食欲略差，较重要的是有近1／3的病人发生白细胞及（或）血小板减少。偶尔还可出现自身免疫症状或精神压抑症状。但通用剂量和疗程一般都能耐受。干扰素治疗期间激发免疫应答，转氨酶可能更高，肝内炎症常更明显，可使较重的代偿性肝病失代偿。干扰素治疗2～3个月后可产生中和抗体而降低效应，但发生率较低，在1％～7％范围。拉米夫定不良反应很少，代偿性肝病病人都可应用。但在应用半年后即可产生耐药性，每年至少以15％的发生率递增。