使用核苷（酸）类药物应关注的问题—病毒变异

　　随着核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎方案的不断优化，其疗效得到肯定，但耐药成为困扰患者和医师的问题。乙型肝炎病毒（HBV）是一个高变异的病毒，在它反转录复制过程中，因RNA聚合酶和反转录酶缺乏校正功能，可使病毒在复制过程中发生一个或多个核苷酸的变异。HBV可以在慢性持续性感染过程中自然变异；也可以受人体免疫应答和疫苗接种，使病毒受免疫压力而导致变异；还可以因各种抗病毒药物治疗诱导病毒变异。
　　本文中所指变异系使用核苷（酸）类抗病毒药物后出现的病毒变异。核苷（酸）类似物药物一般针对某一基因型病毒的某一复制环节而发挥抗病毒作用，当变异株成为优势株时，就可能出现耐药，病毒重新活跃复制。
　　（1）什么是病毒变异：HBV对抗病毒药物的耐药分为表型耐药和基因型耐药。
　　表型耐药是指在治疗期间病毒水平上升，是指体外细胞培养或酶活力证明耐药变异，一般用抗病毒药物浓度（IC50）测定，IC50增加说明药物敏感性下降或耐药程度增加，需要更大的药物剂量才能抑制变异的病毒。
　　基因型耐药是指病毒聚合酶基因突变，形成新的病毒基因序列，一般采用DNA测序、基因芯片等方法测定。
　　病毒学突破是指PCR法测定证明患者在继续治疗时血清HBV DNA比治疗时最低值上升≥1log（10倍）。
　　病毒学反弹是指持续治疗时病毒学应答后血清HBV DNA升高≥20 000IU/ml或高于治疗前水平。
　　生化学反弹则是指达到初始应答者继续治疗后ALT升高，其中基因型耐药通常先于病毒学反弹，而病毒学反弹又先于生化学反弹（如图所示）。
　　（2）病毒变异是必然的吗：使用核苷（酸）类似物治疗乙肝已经成为目前临床治疗乙肝的主流，欧洲、美国、亚太地区以及我国都将其列为乙肝防治的必备药物。这些药物的共同特点是口服方便，可以迅速抑制乙肝病毒，防止或延缓慢性乙肝进展为肝硬化、肝癌。但是这些药物又有“通病”，就是疗程漫长，不能轻易停药，停药后易复发，还可能发生病毒变异导致耐药产生。其实，治疗乙肝过程中出现病毒变异耐药属于必然。病毒基因变异在自然界中广泛存在，也可由药物诱导产生。抗病毒治疗过程中出现病毒变异耐药问题是严重的，但是并非灾难、无法补救，安全合理地应用，积极应对病毒变异，可以将耐药问题的风险降至最低。
　　（3）病毒变异有哪些后果
　　1）导致肝脏疾病加重
　　——发生肝脏疾病急性恶化。
　　——病毒复制再次活跃。
　　2）降低后续抗病毒治疗的疗效
　　——疗效降低。
　　——后续治疗耐药率升高。
　　3）潜在的公共卫生危害
　　——耐药病毒的感染传播。
　　——疫苗/乙肝免疫球蛋白逃逸突变。
　　（4）各核苷（酸）类药物能引起什么样的病毒变异
　　1）HBV对拉米夫定的耐药变异：拉米夫定是第一个被批准用于治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物。它能显著降低HBV DNA水平，并可以使患者肝功能恢复正常和肝脏组织学改善。但是随着用药时间延长，HBV产生耐药让医师和患者顾虑重重。
　　HBV对拉米夫定耐药是HBV DNA聚合酶突变所致。最常见的耐药基因位点（YMDD）位于聚合酶的C区（rtM204I或rtM204V），分别是YMDD中的蛋氨酸（M）被异亮氨酸（I）或缬氨酸（V）所替代，形成YIDD或YVDD变异，使拉米夫定不易于结合HBV反转录酶，从而诱发耐药。进一步的研究还发现了在B区的另外一些变异，如rtV173L和rtL180M，此类变异经常伴随着YMDD变异，并且在一定程度上能够恢复YMDD变异病毒的复制能力，因此也被称作代偿性变异。而rtV173L和rtL180M变异，当它们单独存在的时候，变异株对拉米夫定的敏感性仅有少量的降低，当它们伴随rtM204V/I变异时，则能大大降低变异株对于拉米夫定的敏感性。除以上变异外还有rtA181T、rtM204S、rtQ215S等等。治疗1～4年的基因型耐药发生率为23%～71%。
　　
　　2）HBV对阿德福韦酯的耐药变异：阿德福韦酯是第一个核苷酸类似物，能直接抑制DNA聚合酶，进而抑制HBV复制。它的抗病毒作用位点不同于拉米夫定，这也是HBV对阿德福韦酯与拉米夫定不具有交叉耐药的理论基础。阿德福韦酯耐药株主要的变异出现在D区，rtN236T，此变异株的出现可使阿德福韦酯的药效下降5～10倍。此外，还发现了其他变异株，如rtA181T/V、rtP237H、rtN238T/D、rtV84M和rtS85A等，此类变异可与上述rtN236T同时或单独出现。长期应用的耐药发生率，治疗1～5年的累计基因型耐药为1%～29%。
　　
　　3）HBV对恩替卡韦的耐药变异：恩替卡韦在目前上市的核苷酸类药物中抗病毒作用最强，在初次用药的患者中耐药率最低。恩替卡韦对没有用过核苷酸类药物治疗的患者，1～5年的累计基因型耐药为0.2%～1.2%。
　　可抑制耐拉米夫定病毒的复制，但抗病毒活性降低。恩替卡韦对不同变异病毒株抗病毒活性降低程度不同，对M204I变异株要求恩替卡韦浓度增高（约30倍）。对发生YMDD变异者将恩替卡韦剂量提高至每天1mg能有效抑制HBV DNA复制。
　　但在拉米夫定耐药的患者，恩替卡韦耐药率明显增加，1～5年的累计基因型耐药为6%～51%；变异位点为rtI169T、rtT184G、rtS202I和（或）rtM250V。
　　4）HBV对替比夫定的耐药变异：替比夫定属左旋类核苷结构的药物，其抑制病毒复制的能力强大。治疗2年的研究发现：HBeAg阳性和阴性慢性乙肝患者，耐药率分别为21.6%和8.6%。耐药位点与拉米夫定相同，主要是反转录酶C区的rtM204I。因此，替比夫定耐药者会出现对拉米夫定的高度耐药，换药时应避免选用。
　　（5）什么情况容易出现病毒变异：虽然所有的核苷（酸）类药物使用后都有可能出现耐药，但患者们经常会发现同是服用某一种药物，有的患者效果很好，有的患者则很快耐药或是反复耐药，其实这与患者的个体差异很有关系。经研究，容易发生耐药的可能危险因素有：治疗前HBV DNA水平较高，治疗后谷丙转氨酶恢复不佳，男性，体重指数高，曾接受过拉米夫定或泛昔洛韦治疗，治疗期间病毒抑制不充分，不按规定用药，免疫功能低下等。
　　病毒耐药的预测因素可分为治疗前和治疗期间二大类。在单变量分析中，如果有下列情况，则拉米夫定耐药的发生率高。
　　——Metavir纤维化分值＞3。
　　——HBV DNA> 5×106IU/ml。
　　——高酒精摄入。
　　——年龄> 50岁。
　　在多变量分析中，治疗前病毒载量是与YMDD变异相关的唯一参数，也就是病毒量越大越容易变异。
　　核苷（酸）类似物治疗期间，病毒抑制较快的患者发生耐药变异的风险也较低。在拉米夫定治疗6个月时HBV DNA< 103IU/ml的患者在治疗30周时发生耐药变异的大约占13%，而在同一时间点HBV DNA> 103IU/ml的患者30周时耐药发生率是62%左右。阿德福韦酯治疗12个月后的患者HBV DNA大于等于103IU/ml，是治疗36个月时发生变异的良好预测因素（变异率大约为30%）。对于恩替卡韦治疗的患者，由于其可以快速强效抑制病毒，且其耐药屏障较高，发生耐药的几率相对较低。而使用替比夫定治疗24周时，若HBV DNA阴转，对于治疗前HBeAg阳性者2年时变异率为4%，治疗前HBeAg阴性者2年时耐药发生率为2%左右。
　　也正是因为使用核苷（酸）类药物后，早期的抗病毒效果可以预测耐药发生率。因此，有专家提出了乙肝治疗的“路线图”，其核心思想就是根据各监测点的病毒水平来判断抗病毒效果和耐药的发生几率，从而决定是继续应用还是需要换药或加药。