尽量避免核苷（酸）类药物引起的病毒变异

　　（1）预防变异总原则
　　1）使用强效的抗病毒药物，快速持续抑制病毒载量至不可测水平：病毒耐药的发生与病毒抑制程度密切相关，减少耐药发生率首先是减少血液中病毒的数量，或者尽可能降低病毒载量。病毒复制越低，发生变异的可能性越小，耐药率的发生也就越低。
　　2）选择具有高耐药基因屏障的抗病毒药物，也就是需要多个位点同时突变才能产生耐药的药物：“耐药基因屏障”好比一堵墙，如果一堵墙被突破的几率是百分之一，那么理论上三堵墙同时被突破的几率就减小到了一百万分之一。初始治疗应选择抗病毒活性强、低耐药的药物，这已经是当今国际医学界对慢性乙肝治疗的共识。
　　3）提高用药的依从性：在进行治疗之前，患者应了解整个治疗的时间以及治疗过程中的注意事项，同时建立治疗档案，定期随访。患者应杜绝滥用药物，不随意停用，严格遵照医嘱服药。
　　4）抗病毒治疗效果不明显，需要及时调整方案：“抗病毒治疗路线图”的主要观点是，在慢性乙肝治疗12周时进行初始无应答的评估，24周时评估早期疗效，来预测治疗一年和两年时的效果，并确定是否坚持或调整原有治疗方案。如果治疗24周时病毒载量达到检测限（300copies/ml）以下，则持续治疗到一年或两年时的疗效就较好，不需要调整治疗方案；如果治疗24周时病毒载量不能降到目标水平，则表示现有的治疗方案并不理想，可考虑调整治疗策略，如换药或者加药。
　　5）加强整个抗病毒治疗期间的监测：每3个月到半年需要检测1次病毒复制指标和病毒耐药基因序列。如果耐药出现，需要根据患者病情、经济状况以及耐药提示进行药物调整。
　　6）避免单药序贯治疗：不要用一段时间拉米夫定，又换成阿德福韦酯，过一段时间又换成恩替卡韦，这是非常错误的。
　　7）不盲目联合用药：干扰素联合核苷（酸）类抗病毒药物不能增加疗效，虽然联合不同耐药谱的药物可以显著延缓或降低耐药的发生率，但是联合用药并不能提高治疗效应，且增加了费用，加重了肝脏、肾脏等器官的负担。所以除非是重肝、失代偿期肝病或已出现病毒变异等特殊情况，一般不联合用药。
　　8）严格掌握抗病毒适应证。
　　9）抗病毒治疗整个过程需要按照乙肝防治指南的要求，善始善终，不要随意更改或终止治疗。
　　（2）核苷（酸）类药物抗病毒前后怎样监测：治疗期间，需要定期观察耐药是否发生，主要化验血清乙肝病毒DNA水平和肝功能，如果发现问题再进一步行病毒变异检测。目前，北京等地区传染病专科医院（如解放军第302医院）可以利用PCR技术扩增乙肝病毒DNA多聚酶基因序列，从而了解有无耐药的变异基因以及耐药发生的位点及具体的基因变异类型，可以进一步指导临床用药。
　　治疗前检查：
　　1）生化学指标：包括ALT、AST、胆红素、白蛋白等。
　　2）病毒学标志：包括HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平。
　　3）根据病情需要，检测血常规、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等。另外，有条件的单位治疗前后可行肝穿刺检查。
　　治疗过程中应对相关指标定期监测和随访，以评价疗效和提高依从性：
　　1）生化学指标：治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次。
　　2）病毒学标志：治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA定量，以后可根据具体病情，在医师指导下适当缩短或延长。
　　3）根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指标。
　　治疗过程中应当采用灵敏的HBV DNA检测技术来监测耐药，在整个监测过程中都应当尽量采用同一种检测方法，并且联合肝功能等指标同时评价。其次要根据病情的轻重调整监测的频率，进展期肝病的患者或肝硬化患者要至少3个月一次，而轻、中度肝病的患者则可以适当拉长监测间隔，并且在实际操作中应视患者具体情况适当缩短间隔时间。另外，根据各种不同药物的耐药情况和使用时间长短调整监测的频率，比如在阿德福韦酯和恩替卡韦的治疗初期，耐药变异的发生率较低，患者在这一段时间内不需要频繁的监测。
　　（3）出现哪些现象提示可能有病毒变异：患者在治疗期间原本疗效不错，血清乙肝病毒DNA一度被抑制，病毒载量明显下降，但在继续治疗过程中病毒载量又慢慢升上来，与下降的最低值相比，升高了10倍以上，并经再次复查证实，这就意味着病毒耐药的发生，医学上称之为病毒学突破。
　　如果原本治疗效果不错，突然病毒载量上升超过20 000IU/ml或是高于治疗前水平，这就称为病毒反跳。如果病毒载量慢慢复升的同时，血清转氨酶水平也升至正常水平以上，这反映了由于病毒复制水平的增加，导致肝脏炎症活动，医学上称之为生化学突破。
　　当然以上现象都只能是间接的反映出病毒可能出现了变异，只有HBV DNA测序后才能明确是否真的出现了病毒变异，以及出现了什么样的变异。
　　（4）化验条件差的患者如何尽早知道病毒变异：目前只有少数几家医院能够进行HBV DNA序列的测定，而且费用较为昂贵（每次500元人民币左右），且结果回报需要5～7天时间，所以大部分患者是没有条件经常检测基因序列的，甚至在一些地方HBV DNA定量的检测也没有开展，而有些地方则由于PCR检测的高度敏感性，HBV DNA定量的检测技术很不稳定，其结果有时也不具有指导意义。那么对于这些患者怎样才能尽早的察觉到有病毒变异呢？
　　首先肝功能的检测在各地都比较普及，并且结果稳定，所以服用核苷（酸）类药物的患者应该定期监测肝功能情况，如果在肝功能稳定了相当长时间后突然出现转氨酶升高的情况，这时候就要警惕了，首先在除外了感冒、饮酒、劳累、脂肪肝、用药等因素干扰的情况下，需要及时找可靠的医院化验HBV DNA定量，明确是否反弹，如果达到了上述的病毒学反弹和病毒学突破的标准，就应该及时监测HBV DNA序列，了解变异位点和变异类型，以指导加药或换药。
　　当然，出现转氨酶的升高已经到了生化学反弹的地步，这时候病毒已经变异很长时间，先后经历了基因耐药、病毒学突破和病毒学反弹等阶段。所以最好的办法是能在病毒学突破阶段尽早发现，及时调整治疗，将变异的病毒扼杀在摇篮之中。
　　最不可取的，是有些患者只顾闷头服药，不去定期监测。或者是发现转氨酶异常了还麻痹大意不去进行进一步检查。当变异病毒株逐渐增多，占据了上风，会再次激发免疫清除，进而出现肝脏严重的炎症波动。前几年人们对病毒变异认识不足时，有一部分患者因拉米夫定耐药导致重型肝炎，严重者危及生命，一定要吸取他们的教训。
　　【典型病例】 孙某某，男，38岁，汉族，已婚，1993年查体发现“大三阳”，肝功能正常，未治疗。自2001年化验ALT 70U/L，HBV DNA 105copies/ml，开始应用拉米夫定治疗后，肝功能正常，HBV DNA一直阳性，波动于105～107copies/ml，至2005年底停用拉米夫定。2006年12月中旬，工作劳累及饮酒后自觉乏力、食欲下降，未重视及诊治。2007年1月出现尿黄，化验ALT 200U/L，TBIL 100μmol/L，一个月后出现腹水，2007年2月16日收住院。化验示：胆红素升高，最高达TBIL 520.1μmol/L TBIL 438.1μmol/L，ALT 149U/L，AST 141U/L，“大三阳”，HBV-DNA 107copy/ml。DNA序列测定结果：rtV173L，rtL180M，rtA181T及rtM204V多位点突变，诊断：肝炎、肝硬化；乙型；活动性合并腹、胸水。给予中西医综合治疗，针对病毒变异，予恩替卡韦双倍量（1mg/d）治疗。经4个月余积极治疗后，HBV-DNA下降至104IU/ml，肝功能基本正常出院。出院后继续用恩替卡韦双倍量（1mg/d）治疗。肝功能继续改善，HBV DNA于出院后1个月未测出并持续保持阴性，但2007年12月的DNA序列测定为rtV173L，rtL180M及rtM204V突变，遂改治疗方案为恩替卡韦（0.5mg/d）加阿德福韦酯（10mg/d），2个月后复查，HBV DNA仍未阴性，DNA序列测定未发现病毒突变。
　　【医师评述】 该患者是一个典型的多重耐药的病例，在抗病毒过程中有2个问题值得吸取教训：①第一次使用拉米夫定多年后在不明确疗效的情况下擅自停用；②停用拉米夫定，没有按照要求密切检测病情的变化，加上工作劳累及饮酒，导致肝脏严重损害。耐药后处理得当，在入院初，表现为rtV173L，rtL180M，rtA181T及rtM204V多位点突变，因有rtA181T变异，所以当时更改治疗为双倍量的恩替卡韦，而不是拉米夫定耐药后最常用的拉米夫定加阿德福韦酯治疗；当使用双倍量的恩替卡韦治疗一段时间后，随着rtA181T变异被有效抑制，与拉米夫定相关的rtV173L，rtL180M及rtM204V等位点的变异株又有抬头。此时及时更改治疗为单剂量的恩替卡韦加阿德福韦酯，由于治疗及时正确，收到了较好的疗效。