胁痛不同证型的方药指导

　　胁痛一证，常与现代临床的肝炎、胆囊炎、胆石症等相应。以下分型论治，大要都在疏肝理气或调理阴阳、化湿祛瘀。但在临床应用中，若为胆石症，在分型论治的基础上还有相应的排石药与清热解毒药加减应用，常用药有金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石；黄芩、连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒。若伴见黄疸而仍从胁痛论治者，则多加茵陈入药，详可参见本章黄疸论治的内容。
　　（一）肝气郁结证
　　1.指导方药
　　（临床症状）
　　①主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减。
　　②兼症：胸闷腹胀，嗳气，纳减，口苦。
　　③舌脉：舌苔薄白，脉弦。
　　（指导方药）
　　①逍遥散：甘草、当归、茯苓、白芍、白术、柴胡（生姜、薄荷少许）。
　　②柴胡疏肝散：陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、白芍、炙甘草。
　　③柴胡疏肝散化裁：胁痛甚，可加青皮、延胡索增强理气止痛之力；气郁化火，加栀子、牡丹皮、黄芩、夏枯草；郁火伤阴，酌配枸杞子、菊花、牡丹皮、栀子；胃失和降，加半夏、陈皮、旋覆花。
　　2.重点方药解
　　逍遥散
　　《太平惠民和剂局方》
　　（组成）甘草15g，当归、茯苓、白芍、白术、柴胡各30g，生姜、薄荷少许。
　　（功效）疏肝解郁，养血健脾。
　　（主治）肝郁血虚脾虚证。两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或往来寒热，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚者。
　　（方析）本方所治为肝郁血虚脾弱之证。肝郁血虚则头痛目眩，月经不调；血虚失养则口燥咽干，肝郁而脾胃虚弱则神疲食少。
　　君：柴胡，疏肝解郁，条达肝气。
　　臣：白芍，养血敛阴，柔肝缓急。
　　佐：当归，养血和血；白术、茯苓、甘草，健脾益气，实土御木；薄荷，透达肝经郁热；生姜，降逆和中，辛散达郁。
　　使：甘草，调和诸药。
　　（要点）
　　①气血兼顾。
　　②肝脾同调。
　　（加减）
　　①肝郁气滞较甚，加香附、陈皮以疏肝解郁。
　　②血虚甚者，加熟地黄以养血又称黑逍遥散。
　　③肝郁化火者，加牡丹皮、栀子以清热凉血又称加味逍遥散。
　　（方歌）逍遥散用归芍柴，苓术甘草姜薄偕，疏肝养血兼理脾，丹栀加入热能排。
　　（按语）逍遥散为疏肝养血之要方。肝性喜条达，恶抑郁，为藏血之脏，体阴而用阳。若情志不畅，肝木不能条达，则肝体失于柔和，以致肝郁血虚。治宜疏肝解郁，养血健脾之法。方中诸药，深合《素问·藏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”“脾欲缓，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之”之旨，可使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复。本方的用药特点是气血兼顾，肝脾同调，补肝体而助肝用，立法周全，组方严谨，故为调肝养血之名方。临床凡见肝郁血虚脾弱者，均可用治。
　　（二）肝胆湿热证
　　1.指导方药
　　（症状）
　　①主症：胁痛胀痛或灼热疼痛。
　　②兼症：口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，或身目发黄，身热恶寒。
　　③舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
　　（指导方药）
　　①龙胆泻肝汤：龙胆草、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、生地黄、黄芩、栀子。
　　②大柴胡汤：柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄。
　　③龙胆泻肝汤化裁：兼发热、黄疸，加茵陈、黄柏；腹胀便溏，加大黄、芒硝；砂石滞胆，加金钱草、海金沙、郁金、硝石矾石散；呕吐蛔虫，乌梅丸安蛔，再予驱虫。
　　2.重点方药解
　　龙胆泻肝汤
　　《医方集解》
　　（组成）黄芩、栀子、泽泻各9g，龙胆草、木通、生地黄、生甘草、车前子各6g，当归3g。
　　（功效）清肝胆实火，泻下焦湿热。
　　（主治）肝胆实火上炎证。症见头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿等，舌红苔黄，脉弦数有力；肝胆湿热下注证。症见阴肿，阴痒，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭等，舌红苔黄，脉弦数有力。
　　（方析）
　　肝胆实火循经上炎，可见胁痛头痛目赤，口苦，耳聋，耳肿等；肝胆湿热循经下注可见阴肿，阴痒，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭。
　　君：龙胆草，清肝胆实火，泻肝胆湿热。
　　臣：黄芩、栀子，泻火解毒，燥湿清热。
　　佐：车前子、木通、泽泻，渗湿泄热，导湿热从小便而去；生地黄、当归，养阴补血。
　　使：柴胡，疏肝，引经；甘草，调和诸药。
　　（要点）
　　①清泻渗利之中寓养阴补血、畅达肝气之品，祛邪而不伤正，且顺肝喜条达、体阴而用阳之性。
　　②泻火与除湿并用，清上焦实火又祛下焦湿热。
　　③本方清肝胆，利湿热，凡属肝胆实火上炎，或湿热下注所致的各种证候，均可使用。以口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数有力为证治要点。
　　④本方苦寒，易伤脾胃，故对脾胃虚寒和阴虚阳亢之证皆非所宜。
　　（加减）
　　①若肝胆实火较盛者，可去木通、车前子，加黄连加强泻火。
　　②若湿盛热轻者，可去黄芩、生地黄，加滑石、薏苡仁以增利湿之功。
　　③玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛，红热甚者，去柴胡，加连翘、黄连、大黄以泻火解毒。
　　（方歌）龙胆泻肝栀芩柴，生地车前泽泻偕，木通甘草当归合，肝经湿热力能排。
　　（按语）龙胆泻肝汤为苦寒泻火，利湿清热之剂，主治肝火上攻，湿热下注之证，同时在方剂配伍中兼顾肝之生理特性，故有柴胡之疏肝，生地黄之养阴，当归之补血，且使之苦寒而不伤阴耗血。全方配伍，肝脏体阴而用阳，当归、生地黄护肝体，体用并治。
　　（三）瘀血阻络证
　　1.指导方药
　　（症状）
　　①主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。
　　②兼症：胁下或见癥块。
　　③舌脉：舌质紫暗，脉沉涩。
　　（指导方药）
　　①血府逐瘀汤：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。
　　②血府逐瘀汤化裁：跌打损伤积瘀肿痛，加炮山甲（炮穿山甲）、酒军（酒大黄）、瓜蒌根破瘀散结止痛；胁下积块，酌加三棱、莪术、土鳖虫破瘀散结消积，或配用鳖甲煎丸。
　　2.重点方药解
　　血府逐瘀汤
　　《医林改错》
　　（组成）桃仁12g，红花、当归、生地黄、牛膝各9g，赤芍、枳壳各6g，川芎、桔梗各5g，柴胡、甘草各3g。
　　（功效）活血祛瘀，行气止痛。
　　（主治）胸中血瘀证。胸痛，头痛日久，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热烦闷，或心悸失眠，急躁易怒，入暮潮热，唇暗或两目黯黑，舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。
　　（方析）瘀血在胸，气机阻滞，清阳郁遏不升，故胸胁刺痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处；胸中血瘀，影响至胃，胃气上逆，故呃逆；郁滞日久，肝失条达，故急燥易怒；瘀久化热，瘀热扰心，故内热烦闷，入暮潮热心悸失眠；唇、舌、脉均为血瘀之表现。
　　君：桃仁，破血行滞润燥；红花，活血祛瘀止痛。
　　臣：川芎、赤芍，助君药活血化瘀；牛膝，祛瘀血，通血脉，引瘀血下行。
　　佐：当归，活血止痛；生地黄，凉血清热；柴胡，疏肝解郁，升达清阳；枳壳、桔梗，开胸行气，使气行则血行，桔梗尚可载药上行，兼使药之用。
　　使：甘草，调和诸药。
　　（要点）
　　①既行血分瘀滞，又解气分郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新。
　　②本方为治疗血瘀胸中的常用方剂，以胸痛，痛有定处，舌黯红或有瘀斑为证治要点。
　　③方中活血祛瘀药物较多，故孕妇忌服。
　　④冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤与软骨炎之胸痛，以及脑震荡后遗症之头痛、头晕，精神抑郁属血瘀气滞者，现代常以此方化裁治之。
　　⑤冠心病、中风等均为高血压常见并发症。高血压基础证即有痰血瘀阻之病机，若并发冠心病、中风，则血瘀更重。本方是治疗血瘀病症的基础方，在高血压治疗的临床应用极其广泛。
　　（加减）
　　①化裁为身痛逐瘀汤，秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙。功用活血行气，祛瘀通络，通痹止痛。主治气血闭阻经络所致的肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身疼痛，经久不愈。
　　②方药加减可成“通窍活血方”，功用活血通窍，主治瘀阻头面的头痛昏晕。
　　③胁下有痞块，属血瘀者，可加郁金、丹参以活血祛瘀，消癥化积。
　　④血瘀经闭、痛经者，可去桔梗，加香附、益母草等以活血调经止痛。
　　（方歌）血府当归生地桃，红花甘草壳赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳。
　　（按语）血府逐瘀汤是清代王清任创制的著名方剂，全方不仅散血分瘀滞，又善行气分郁结，以化瘀为主，理气为辅，寓行气于活血之中，为气血兼顾之剂。本方的治疗范围较广泛，不仅用于胸膈瘀血，而且可治疗多种瘀血病证，可视为治疗血瘀病证的基本方。
　　（四）肝络失养证
　　1.指导方药
　　（临床症状）
　　①主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遏劳加重。
　　②兼症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。
　　③舌脉：舌红少苔，脉细弦数。
　　（指导方药）
　　①一贯煎：北沙参、麦冬、当归身、生地黄、枸杞子、川楝子。
　　②一贯煎化裁：心烦不寐，加酸枣仁、炒栀子、合欢皮；头昏目眩，加菊花、女贞子、熟地黄；阴虚火旺，加黄柏、知母、地骨皮。
　　2.重点方药解
　　一贯煎
　　《续名医类案》
　　（组成）北沙参、麦冬、当归身各9g，生地黄18～30g，枸杞子9～18g，川楝子5g。
　　（功效）滋阴疏肝。
　　（主治）肝肾阴虚，肝气不疏证。胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弱或虚弦。亦治疝气瘕聚。
　　（方析）
　　君：生地黄（重用），滋阴养血，补益肝肾。
　　臣：北沙参、麦冬、当归身、枸杞子，益阴养血柔肝，配合君药以补肝体，育阴而涵阳。
　　佐：川楝子（少量），疏肝泄热，理气止痛。
　　（要点）
　　①诸药合用，使肝体得以濡养，肝气得以条畅，则胸脘胁痛等症可解。
　　②本方是治疗阴虚气滞而致脘胁疼痛的代表方剂。
　　③由于本方中滋腻之药较多，故有停痰积饮而舌苔白腻，脉沉弦者，不宜使用。
　　④现代临床常用于慢性肝炎、慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡、肋间神经痛、神经官能症等属阴虚气滞者。
　　（加减）
　　①若大便秘结，加火麻仁、瓜蒌仁等润肠通便。
　　②有虚热或汗多，加地骨皮。
　　③痰多，加贝母。
　　④舌红而干，阴亏过甚，加石斛；若见胃脘灼痛、嘈杂泛酸者，可加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸以制酸。
　　⑤胁胀痛，按之硬，加鳖甲；腹痛或胃脘痛甚，加芍药、甘草各12g（即《伤寒论》芍药甘草汤）；胃脘胀痛较剧，兼有气滞，宜加厚朴花、玫瑰花、佛手等行气止痛。
　　⑥烦热而渴，加知母、石膏；口苦燥，少加黄连。
　　⑦两足痿软，加牛膝、薏苡仁。
　　⑧不寐，加酸枣仁。
　　（方歌）一贯煎中用地黄、沙参杞子麦冬襄，当归川楝水煎服，阴虚肝郁是妙方。
　　（按语）《中风诠》：“胁肋胀痛，脘腹搘撑，多是肝气不疏，刚木恣肆为病。治标之法，每用香燥破气，轻病得之，往往有效。然燥必伤阴，液愈虚而气愈滞，势必渐发渐剧，而香药、气药不足恃矣。若脉虚舌燥，津液已伤者，则行气之药，尤为鸩毒。柳洲此方，虽是从固本丸、集灵膏二方脱化而来，独加一味川楝，以调肝气之横逆，顺其条达之性，是为涵养肝阴第一良药。凡血液不充，络脉窒滞，肝胆不驯，而变生诸病者，皆可用之。苟无停痰积饮，此方最有奇功……口苦而燥，是上焦之郁火，故以川楝泄火。楝本苦燥，而入于大剂养阴队中，反为润燥之用，非神而明之，何能辨此？方下舌无津液四字，最宜注意，如其舌苔浊垢，即非所宜。”