黄疸不同证型的方药指导

　　（一）阳黄基础方
　　1.指导方药
　　（临床症状）阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦、舌苔黄腻、脉象弦数；急黄为阳黄之重症，病情急聚，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。
　　（指导方药）
　　①一切阳黄基础方：茵陈蒿汤。
　　②胆腑郁热证：大柴胡汤加减，详见方药解。本方有疏肝利胆，通腑泄热的作用，适用于肝胆失和，胃腑结热之证。
　　③疫毒炽盛证（急黄）：犀角地黄汤合茵陈蒿汤加减。
　　④茵陈：茵陈善治通身发黄，小便不利，无论治疗阳黄或阴黄，首选此药。可以单味药入于其他方剂，无论补泻阴阳。
　　⑤黄疸消退后的调治：茵陈蒿汤（或单味茵陈）与其他方剂加减化裁，湿热留恋者，合五苓散；肝脾不调者，合柴胡疏肝散疏肝理气，或归芍六君子汤益肝血补脾气；气滞血瘀者，合逍遥散疏肝解郁，鳖甲煎丸软坚散结。
　　⑥五苓散：猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝。
　　⑦归芍六君子汤：当归、白芍、人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、大枣、生姜。
　　⑧鳖甲煎丸：柴胡、牡丹皮、土鳖虫、鳖甲。
　　⑨常用药：金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石；黄芩、连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒。
　　2.重点方药解
　　茵陈蒿汤
　　《伤寒论》
　　（组成）茵陈18g，栀子9g，大黄6g。
　　（功效）清热利湿退黄。
　　（主治）湿热黄疸。一身面目俱黄，黄色鲜明，腹微满，口中渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉沉数等。
　　（方析）湿热交蒸，胆汁外溢身面目俱黄，黄色鲜明；湿邪阻滞气机则腹微满。热伤津液，小便短赤，津不上承则口渴，湿热内郁则苔黄腻，脉沉数。
　　君：茵陈，清热利湿退黄。
　　臣：山栀子，清热降火，通利三焦，引湿热从小便而出。
　　佐：大黄，泻热逐瘀，通利大便，导湿热由大便而下。
　　（要点）
　　①利湿与与泄热并重，通利二便，使湿热之邪从二便分消。
　　②本方为治疗湿热黄疸（阳黄）的有效之方。
　　③阴黄忌用。
　　④现代临床常用于急性黄疸型肝炎、胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体等病引起的黄疸，属湿热内蕴者。
　　（加减）
　　①湿热黄疸，热重于湿，以身热、口苦、心烦者，可加黄柏、龙胆草以加强清热祛湿之功效。
　　②湿多热少，而见小便不利，大便溏，舌苔厚腻者，可合五苓散。
　　③湿热俱盛，胁痛者，可加柴胡、川楝子理气止痛。
　　（方歌）茵陈蒿汤治阳黄，栀子大黄组成方，栀子柏皮加甘草，茵陈四逆治阴黄。
　　（按语）本方为治疗湿热黄疸（阳黄）之基础方，历代医家治湿热黄疸之方，大多由此衍化而来。方中茵陈善治通身发黄，小便不利。故后世医家，无论治疗阳黄或阴黄，首选此药；栀子清热降火，通利三焦，引湿热从小便而出，助茵陈泻热利湿；大黄，泄热逐瘀，荡涤肠胃，使湿盛之邪从大便排出。方用大黄，非为大便热结，而在于泄热破痞气，故不论有无腹痛，便秘，皆须用之。若大便通利者，可酌减其用量，或煎煮时三药同煎亦可。
　　大柴胡汤
　　《金匮要略》
　　（组成）柴胡12g，黄芩9g，芍药9g，半夏9g，生姜15g，枳实9g，大枣4枚，大黄6g。
　　（功效）和解少阳，内泻热结。
　　（主治）少阳阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力者。
　　（方析）本方为伤寒少阳阳明和病而设。伤寒病邪未离少阳故往来寒热，胸胁苦满；病邪已渐进阳明则大便不解或下利，心下满痛。
　　君：柴胡、黄芩，和解少阳之邪。
　　臣：大黄，内泻阳明热结；枳实，行气消痞；芍药，柔肝缓急止痛。
　　佐：半夏，和胃降逆。
　　使：大枣、生姜，和营卫而行津液，并调和诸药。
　　（要点）
　　①清下并用，表里双解。
　　②本方证以往来寒热，胸胁苦满，心下痞硬，呕吐，苔黄，脉弦数有力为证治要点。
　　（加减）
　　①兼黄疸者，加茵陈、栀子以清热利湿退黄。
　　②脘胁痛剧者，加川楝子、延胡索以行气活血止痛。
　　③胆结石者，加金钱草、海金沙、郁金等以化石解郁。
　　（方歌）大柴胡汤用大黄，枳实芩夏白芍将，煎加姜枣表兼里，妙法内攻并外攘。
　　（按语）本方系小柴胡汤与小承气汤加减合成，是和解少阳为主，兼与泻下阳明热结的方剂，主治少阳与阳明合病。治法上，病在少阳，本当禁用下法，但与阳明腑实合病的情况下，就必须表里兼顾。和解少阳以祛外邪，泻下阳明以除热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得。其中又以和解少阳为主，泻下之力较缓，故更适宜于少阳初入阳明之证。
　　犀角地黄汤
　　《备急千金要方》
　　（组成）水牛角30g，生地黄24g，芍药12g，牡丹皮9g。
　　（功效）清热解毒，凉血散瘀。
　　（主治）热入血分证：身热谵语，斑色紫黑，舌绛起刺，脉细数，或喜妄如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等；热伤血络证：吐血，衄血，便血，尿血等，舌红绛，脉数。
　　（方析）热毒深陷血分，热扰心神，神昏谵语，烦乱不安；心经热盛，舌缘起刺，脉数；蓄血扰于心神，喜妄如狂；热蒸阴液上潮，虽渴而漱水不欲咽；热迫肠间，大便色黑而易解；迫血妄行，吐、衄血及便血、溺血；离经之血瘀阻肌肤，发斑。
　　君：水牛角，清热解毒凉血。
　　臣：生地黄，清热凉血，养阴生津；白芍，养血敛阴，凉血和营泄热。
　　佐使：牡丹皮，清热凉血散瘀。
　　（要点）
　　①于清热之中兼以养阴，使热清血宁而无耗血动血之虑。
　　②凉血与散血并用，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。
　　③本方治疗热入血分，以各种失血，或斑色紫黑、神昏谵语、身热舌绛为证治要点。
　　④本方宜于热毒深陷血分及热伤血络之动血证候。
　　⑤阳虚失血及脾不统血者不宜使用。
　　⑥现代临床常用于弥散性血管内凝血、紫癜、肝性脑病、败血症等属于血分有热者。
　　（加减）
　　①兼见蓄血，喜妄如狂者，加大黄、黄芩以清热逐瘀与凉血散瘀同用。
　　②郁怒而兼夹肝火者，加柴胡、黄芩、栀子以清泄肝火。
　　（方歌）犀角地黄芍药丹，血热妄行吐衄斑，蓄血发狂舌质绛，凉血散瘀病可痊。
　　（按语）本方是主治热入血分证的代表方剂。目前已经广泛用于热盛动血所致之各种出血证，是一首凉血止血的著名方剂。
　　（二）阴黄基础方
　　1.指导方药
　　（临床症状）阴黄黄色晦暗，病程长、病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。
　　（指导方药）
　　①寒湿阻遏见四逆症者，用茵陈四逆汤：茵陈、附子、干姜、炙甘草。
　　②脾虚湿滞需温中补虚，调养气血者，用黄芪建中汤加减：茵陈、黄芪、芍药、桂枝、炙甘草、生姜、大枣、饴糖。
　　2.重点方药解
　　四逆汤
　　《伤寒论》
　　（组成）附子15g，干姜9g，炙甘草6g。
　　（功效）回阳救逆。
　　（主治）少阴病。四肢厥冷，恶寒蜷卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉微；或太阳病误汗亡阳。
　　（方析）寒邪深入少阴，肾中阳气衰弱。阴寒独盛，四肢不得温养，四肢厥逆；阳气失于温煦，恶寒蜷卧；肾寒不能温脾，中阳衰败，呕吐不温，腹痛下利；肾阳虚导致心阳不足，无以振奋心神，肾衰欲寐。
　　君：附子，温肾壮阳，祛寒救逆。
　　臣：干姜，温中散寒，助阳通脉。
　　佐使：炙甘草，补脾胃而调诸药。
　　（要点）
　　①配伍精当，功专效宏；附子、干姜相伍为用脾肾两顾，既壮先天之阳，又温后天脾阳；峻中寓缓，使破阴复阳，而无暴散之虞。
　　②本方回阳救逆，以四肢厥冷，神衰欲寐，舌淡苔白，脉微为证治要点。
　　③非阳虚厥逆及真热假寒者忌用。
　　（方歌）四逆汤中附草姜，四肢厥冷急煎尝，腹痛吐泻脉微细，急投此方可回阳。
　　（按语）四逆汤为回阳救逆的代表方剂，为寒邪深入少阴所致的阳虚寒厥证而设。
　　阳衰阴盛之证，非纯阳之品不能破阴寒而复阳气。方用大辛大热的附子，壮肾阳而祛寒邪，回元阳而救厥逆，诚为回阳救逆第一要药；辅以辛热之干姜，可温中散寒，助阳通脉，两者相辅相成，干姜助附子壮肾，附子助干姜温脾阳，使温阳破阴之力更强，故有“附子无干姜不热”之说。但两者辛散燥烈，为防其阳气暴散，故佐以炙甘草补脾胃而调诸药，且可缓附子、干姜燥烈辛散之性，使其破阴复阳而不致重劫阴液。药虽三味，配伍精当，功专效宏，可救人于俄倾，使阳复厥回，故名“四逆汤”。
　　小建中汤
　　《伤寒论》
　　（组成）芍药18g，桂枝9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚，饴糖30g。
　　（功效）温中补虚，和里缓急。
　　（主治）虚劳里急证。腹中时痛，喜温欲按，舌淡苔白，脉细弦；或虚劳而心中悸动，虚烦不宁，面色无华，或手足烦热，咽干口燥等。
　　（方析）中焦虚寒。肝脾失调，腹中时痛，喜温喜按；化源不足，阴阳俱乏，无以奉心，心中悸动，虚烦不宁，面色无华；营卫不和，手足烦热，咽干口燥。
　　君：饴糖，益脾滋养脾阴，温中焦而缓急止痛。
　　臣：芍药，养阴缓急；桂枝，温阳祛寒。
　　佐使：炙甘草，甘温益气；生姜、大枣，温胃补脾，调和营卫。
　　（要点）
　　①温补并行而以温为主。
　　②阴虚火旺者忌用。
　　③呕家不宜用，恐甜助呕。
　　④吐蛔者不可用，蛔得甘则逆上。
　　⑤中满者不可用，甘能填实助满。
　　⑥现代临床常用于胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、神经衰弱、再生障碍性贫血、功能性发热等属中虚阴阳不和者。
　　（加减）
　　①面色萎黄，精神倦怠，属虚黄者，去饴糖，加人参、黄芪、当归以补养气血。
　　②泛吐清水较多，宜加干姜、制半夏、陈皮、茯苓以温胃化饮。
　　③泛酸，可去饴糖，加黄连炒吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子等以制酸和胃。
　　（附方）
　　①黄芪建中汤（《金匮要略》）
　　组成：小建中汤加黄芪。
　　功用：温中补气，和里缓急。
　　主治：虚劳里急，诸不足。
　　②当归补中汤（《千金翼方》）
　　组成：小建中汤加当归。
　　功用：温补气血，缓急止痛。
　　主治：产后虚羸腹痛。
　　③大建中汤
　　组成：蜀椒、干姜、人参、胶饴。
　　功用：温中补虚，降逆止痛。
　　主治：中阳衰弱，阴寒内盛，心胸中大寒痛，呕不能食。
　　（方歌）小建中汤芍药多，桂姜甘草大枣和，更加饴糖补中脏，虚劳腹冷服之瘥。
　　（按语）小建中汤温中补虚缓急之方。具有调和阴阳，柔肝理脾，建立中气的功能，故名“小建中汤”。其所治诸证皆因“虚劳”所致。劳伤虚损，中焦虚寒，阴阳不和，阳虚无以温煦，故里急腹痛，喜温欲按；化源不足，气血阴阳俱乏，无以奉心，则虚烦心悸，面色无华；中焦营卫不和，则虚劳发热。证虽不同，但病因则一，皆因中焦虚寒以致阴阳失调所致。治宜温健中气，调和阴阳为关键。
　　本方由桂枝汤倍芍药，重加饴糖一升而成。方中以甘温质润的饴糖为君药，配桂枝则甘辛相合，升腾中焦之气以和阳；配芍药则甘酸相助，柔肝缓急以化阴。六味配合，于辛甘化阳之中，又具酸甘化阴之用，阴阳相生，营卫调和，共奏温中补虚缓急之功。