臌胀不同证型的方药指导

　　臌胀一病，证机复杂，虽有分型辨治的基础方药可供参考，但具体临床变化较多；又有峻下、缓下之别，兼以虚实水瘀夹杂；况且逐水之药应用宜忌颇多。因此，本节虽然对于方药指导有所提示，但具体临证还应审慎定夺，并请详细参照后面章节的相关医论，以及名医验案的详细内容。
　　（一）水湿血瘀证治
　　臌胀多见水湿内停或瘀血阻滞，后者活血祛瘀，可参见此前的血府逐瘀汤证治，这里不再详述；前者可以从脾论治，振奋脾阳，行气化湿。至于柴胡疏肝、茵陈退黄、逐水利湿等，则视病情而定，无论水湿血瘀均可加减应用。
　　①气滞湿阻证可用柴胡疏肝散或胃苓汤加减。前方以疏肝理气为主，适用于胸胁闷胀疼痛较著者；后方以运脾利湿消胀为主，适用于腹胀，尿少，苔腻较著者。胃苓汤：苍术10g，厚朴10g，陈皮5g，甘草5g，白术10g，桂枝5g，猪苓10g，泽泻10g，生姜10g，大枣10g。出自《丹溪心法》，主治脾虚湿胜，致成黄疸，或大便泄泻，小便清涩，不烦不渴。症见面色虚浮晦暗，纳呆形寒，舌胖有齿痕，苔白腻。
　　②水湿困脾证可以实脾饮为基础。本方有振奋脾阳，温运水湿的作用，适用于脾阳不振，寒湿内盛之肿胀。
　　③水热蕴结证，可以茵陈蒿汤加减，详见此前的茵陈蒿汤证治。
　　实脾饮
　　《证治准绳·类方》
　　（组成）白术12g，厚朴6g，木瓜6g，木香3g，草果3g，大腹子（槟榔）6g，茯苓15g，干姜6g，制附子6g，炙甘草3g，生姜3片，大枣3枚。
　　（功效）温阳健脾，行气利水。
　　（主治）脾阳不足，水湿内停，而见尿少浮肿下半身尤著、腹泻便溏、胸腹胀满，或身重肢冷。舌苔白腻而润，脉沉迟者。本方与五苓散合用也可治疗慢性肾炎水肿、心脏病水肿或肝硬化腹水之轻症而属于脾阳虚者。
　　（方析）
　　①脾湿，故以大腹、茯苓利之。
　　②脾虚，故以白术、苓、草补之。
　　③脾寒，故以姜、附、草蔻温之。
　　④脾满，故以木香、厚朴导之。
　　⑤然土之不足，由于木之有余，木瓜酸温，能于土中泻木，兼能行水，与木香同为平肝之品，使木不克土而肝和，则土能制水而脾实矣。
　　（加减）
　　①如气短声弱，气虚甚者，可加人参、黄芪健脾补气。
　　②若小便短少，可加桂枝、泽泻，以助膀胱化气行水。
　　（按语）苓桂术甘汤、实脾饮、肾气丸，皆治阳虚水气之证。其中，苓桂术甘汤治上焦阳虚不能输布，水留于上，心下逆满，气上冲胸，故用苓桂术甘之品，扶阳通气输水道也；实脾饮治中焦阳虚不能蒸化，水渍于中，外泛作肿，二便通利，故用姜附苓术之剂，培土温中，胜寒湿也；肾气丸治下焦阳虚不能行水，小便不利，肢体浮肿，喘急腹胀，故用桂附地苓之辈，温而补之以行水也。此论可作参考之用。
　　五苓散
　　《伤寒论》
　　（组成）猪苓9g，泽泻15g，白术9g，茯苓9g，桂枝6g。
　　（功效）利水渗湿，温阳化气。
　　（主治）蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐，舌苔白，脉浮；水湿内停。水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱等；痰饮。脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。
　　（方析）表证未解，内停水湿。头痛微热，苔白脉浮。下焦水蓄气不化津则烦渴欲饮。饮入之水，不得输布水入即吐。邪入膀胱，气化不利则小便不利。水湿泛溢肌肤则水肿。水湿停滞，脾胃升降失司可见泄泻霍乱。饮停下焦，水气上泛则脐下动悸，吐涎沫而头眩。
　　君：泽泻（重用），直达膀胱，利水渗湿。
　　臣：猪苓、茯苓，甘淡利水渗湿。
　　佐：白术，健脾化湿；桂枝，外以解表散邪，内助膀胱气化。
　　（要点）
　　①淡渗利水之中伍以温阳化气之品，组成化气利水之剂。
　　②表里双解，重在治里。
　　③本方为利小便的主要方剂。以小便不利，舌苔白，脉浮或缓为证治要点。
　　④湿热者忌用。
　　⑤现代常用于肾炎水肿、肝硬化腹水、心源性水肿以及急性肠炎、尿潴留、脑积水等属水湿内盛者。
　　（加减）
　　①水肿表证明显者，可与越婢汤合用。
　　②水湿壅盛者，可与五皮散合用。
　　③泄泻偏于热者，去桂枝，可加车前子、木通以利水清热。
　　（方歌）五苓散治太阳府，泽泻二苓与白术，温阳化气添桂枝，利便解表治水停。
　　（按语）本方为利水之剂，所治诸证皆可见小便不利。本方之功用重在渗湿利水，兼可温阳化气。应用中需要注意如下几方面：
　　①方中证所言“消渴”“烦渴”，与消渴病截然不同。此渴是指口渴较甚者，是由于膀胱受邪，气化不利，水津不布，故饮水虽多，而饮不解渴，甚则愈渴愈饮，水无去路，饮入即吐，而成水逆证，其小便必不利。消渴病之“消渴”，是饮入即消，饮水多，小便亦多。
　　②重视桂枝在方中的作用，桂枝既外解太阳之表，又内助膀胱气化，若欲其解表，又当服后多饮暖水取汗，以水热之气助人体之阳气以资发汗，使表邪从汗而解。故原服法中的“多饮暖水，汗出愈”，对本方的疗效有直接关系，不可忽视。
　　③本方为利水基础方，凡见水湿停饮之证，临证加减多所应用。
　　（二）阳虚水盛证
　　症见腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急；面色苍黄，或呈白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利；舌体胖、质紫、苔淡白，脉沉细无力。
　　病机为脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。治宜温补脾肾，化气利水。可以济生肾气丸为基础，化裁治之。
　　济生肾气丸
　　《济生方》
　　（组成）熟地黄160g，山茱萸（制）80g，牡丹皮60g，山药80g，茯苓120g，泽泻60g，肉桂20g，附子（制）20g，牛膝40g，车前子40g。
　　（制法）为细末，炼蜜为丸，梧桐子大，每服七十丸，空腹米饮送下；亦可水煎服，用量按原方比例酌减。
　　（别录）又名加味肾气丸、资生肾气丸，见于《医宗金鉴》等。
　　（主治）被肾温阳，得水退肿，治肾虚腰重，脚肿，小便不利。
　　（方析）明·张介宾曰：“地黄、山药、牡丹皮，以养阴中之真水。山茱萸、肉桂，附子，以化阴中之真气。茯苓、泽泻、车前子、牛膝，以利阴中之滞。能使气化于精，即所以治肺也。补而不滞，利而不伐，治虚水方，更无有出其右者。然当因此扩充，随证加减。若其人因大病之后，脾气大虚而病水肿者，服此虽无所碍，终不见效，每熟计之，脾气大伤，诚非肾药之所能治。专用是中汤一两，加茯苓一两。命火为衰者，加附子；两足冷者，加肉桂；腹胀甚者。加厚朴。三大剂而足胫渐消，十余剂而腹胀退。凡治中年之后脾肾虚寒者，悉用此法。盖气虚者，不可复行气；肾虚者，不可复行水；肾虚者，不可专利水。温补即所以化气。塞因塞用之妙。顾在用之者何如耳。”
　　（按语）明·李中梓曰：“经云：诸湿肿满，皆属于脾。又曰：其本在肾，其末在肺，皆聚水也。又曰：肾者主水，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。肿胀之病，诸经虽有，无不由于脾，肺、肾者，盖脾主运行，肺主气化，肾主五液。凡五气所化之液，悉属于肾；五液所行之气，悉属于肺；转输二脏，以制水生金者，悉属于脾，故肿胀不外此三经也。然其治法，有内、外、上、下、虚、实，不可不辩也。在外则肿，神佑丸证也。在下则小便闭，沉香琥珀丸、疏凿饮子证也。”
　　（三）阴虚水停证
　　症见腹大胀满，或见青筋暴露；面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少；舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。病机为肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。治宜滋肾柔肝，养阴利水。可以六味地黄丸或一贯煎为基础，化裁治之。一贯煎证治，参见“胁痛·肝络失养证”。
　　六味地黄丸
　　《小儿药证直诀》
　　（组成）熟地黄24g，山萸肉、山药各12g，泽泻、牡丹皮、茯苓各9g。
　　（功效）滋阴补肾。
　　（主治）肾阴虚证。腰膝酸软，头晕目眩，耳聋耳鸣，骨蒸潮热，消渴，盗汗，遗精，手足心热，舌燥咽痛，牙齿动摇，足跟作痛，小便淋漓，舌红少苔，脉沉细数。
　　（方析）肾阴不足，不能生髓充脑，故头晕眩；肾精不上承于耳，则耳鸣耳聋；相火内扰精室，故遗精；肾精不足以生骨髓，则腰膝酸软无力，牙齿动摇；阴虚生内热，甚者虚火上炎，故骨蒸潮热、消渴、盗汗、舌红少苔、脉沉细数。
　　君：熟地黄，滋阴补肾，填精益髓。
　　臣：山萸肉，补养肝肾，涩精；山药，补益脾阴，固精；泽泻，利湿泄浊，并防熟地黄滋逆恋邪。
　　佐：牡丹皮，清泄相火，并制山萸肉之温涩；茯苓，淡渗脾湿，并助山药之健运。
　　（要点）
　　①三补三泻，补药用量重于“泻药”，是以补为主。
　　②肝脾肾三阴并补，熟地用量是山萸肉与山药之和，故以补肾阴为主。
　　③脾虚泄泻者慎用。
　　（加减）
　　①阴虚而火旺盛者，加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火，此谓“知柏地黄丸”。
　　②兼有脾虚气滞者，加焦白术、砂仁、陈皮等以防碍气滞脾。
　　③加枸杞子、菊花，滋肾养肝明目。主治两目昏花，视物模糊，或眼睛干涩，迎风流泪等。此谓“杞菊地黄丸”。
　　④有现代研究，针对高血压肝肾阴虚证型，将原方熟地黄改为生地黄，用量20～30g，牡丹皮、泽泻用量也增大，改为15～20g，亦获得显著疗效。
　　⑤肺肾阴虚，见喘咳者，加麦冬、五味子，滋补肺肾。此谓“麦味地黄丸”。
　　（方歌）六味地黄益肾肝，茱薯丹泽地苓专，更加知柏成八味，阴虚火旺自可煎。
　　（按语）本方是治疗肾阴虚证的基本方，以腰膝酸软，头晕目眩，口燥咽干，舌红少苔，脉沉细数为辨证要点。原为钱乙《小儿药证直诀》中的著名方剂，源于《金匮要略》肾气丸，因“小儿阳气甚盛，因去桂、附而创立此丸”。方中以熟地黄、山萸肉、山药滋养肾肝脾之阴，又以泽泻、牡丹皮、茯苓之泻渗湿浊，清虚热。全方六味合用，三补三泻，其中“三补”用量重于“三泻”，补中寓泻，以补为主，补不留邪，滋而不腻；又以三补之品，肾肝脾三阴并补，且以补肾阴为主，故后世为补阴的基础方，众多的滋阴补肾方剂均从此方加减化裁而成。